Фарматека №4 (139) / 2007
Меропенем в терапии нозокомиальных пневмоний у взрослых пациентов
Проблема адекватной антимикробной терапии пациентов с нозокомиальной пневмонией (НП) сохраняет свою актуальность в связи с ростом резистентности микрофлоры, высокой летальностью и большими экономическими затратами. Меропенем является антибиотиком с широким антимикробным спектром, причем по сравнению с другими карбапенемами он характеризуется повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий, в т. ч. устойчивых к другим антибактериальным препаратам. Это обусловливает его высокую значимость в терапии нозокомиальных инфекций различной локализации, включая НП и вентиляторассоциированную пневмонию. Хороший профиль безопасности меропенема позволяет рекомендовать его использование у тяжелого контингента больных в разных дозах и режимах введения.
Введение
Основной проблемой эмпирической антибиотикотерапии пациентов в многопрофильных стационарах, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), является полирезистентность госпитальной микрофлоры. Неадекватная эмпирическая антимикробная терапия считается одной из основных причин эскалации резистентности и контаминации в условиях стационара. Высокая частота развития нозокомиальных инфекций у тяжелого контингента больных в ОРИТ и необходимость ургентного решения вопроса адекватной антибактериальной терапии определяют важность наличия в арсенале антимикробных средств антибиотиков, способных воздействовать на резистентные штаммы [1].
На долю нозокомиальной пневмонии (НП) приходится до 10 % всех эпизодов госпитальных инфекций, что определяет ее второе место в структуре данной патологии. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в условиях ОРИТ, риск развития НП возрастает в 6–20 раз, а летальность при ее возникновении достигает 30–70 %.
Неадекватная начальная эмпирическая терапия является важнейшим фактором риска летального исхода и ассоциируется преимущественно с резистентностью грамотрицательной флоры [2]. Оптимальным вариантом тактики ведения пациентов с нозокомиальными инфекциями, в т. ч. НП, является проведение деэскалационной эмпирической терапии, включающей препараты широкого спектра действия, которые позволяют “перекрыть” полный спектр потенциальных возбудителей НП и предотвратить селекцию резистентности в случае неэффективности традиционно применяющихся цефалоспоринов и ципрофлоксацина [3]. На сегодняшний день общепризнанно, что наилучшие результаты при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных резистентной грамотрицательной флорой, обеспечивают карбапенемные антибиотики, такие как имипенем и меропенем.
Карбапенемы впервые начали использоваться с середины 1980-х гг. с внедрением в клиническую практику имипенема. Меропенем, второй препарат данной группы, применяется с 1990-х гг. и зарегистрирован в нашей стране под торговым названием “Меронем”.
Несмотря на значительное сходство со своим предшественником, меропенем обладает рядом особенностей, определяющих его преимущества перед имипенемом в отдельных клинических ситуациях. В пределах класса карбапенемов меропенем относят к препаратам с повышенной активностью в отношении грамотрицательных бактерий, в т. ч. устойчивых к антибактериальным препаратам других классов, что обусловливает его высокую значимость в терапии нозокомиальных инфекций различной локализации, включая НП и вентиляторассоциированную пневмонию (ВАП).
НП: этиология и общие подходы к терапии
Основными факторами, определяющими выбор препаратов для стартовой терапии НП, являются клинические особенности течения инфекции, в т. ч. ее тяжесть, и сведения об уровне резистентности возможных возбудителей. Согласно рекомендациям Американского торакального общества, пациенты с НП распределяются на три группы по степени тяжести течения:
- легкой и средней степени без факторов риска
- легкой и средней степени при наличии факторов риска
- тяжелая пневмония [4]
Идентификация возбудителей НП представляет в условиях России серьезную проблему в связи с трудностями своевременного и правильного забора клинического материала и его исследования. Но даже в случаях, когда бактериологическое исследование выполняется, до получения информации о возбудителе и спектре его чувствительности к антибактериальным препаратам начальная терапия назначается эмпирически. В свете вышеизложенного важную роль приобретают данные о спектре наиболее вероятных возбудителей НП и их антибиотикорезистентности.
Спектр потенциальных возбудителей НП включает грамположительную и грамотрицательную флору (табл. 1), риск инфицирования которой обусловлен рядом факторов, в т. ч. тяжестью общего состояния пациента, проведением интубации и ИВЛ, основной патологией, профилем отделения, сроками развития НП, объемом и видом проводившейся терапии, длительностью пребывания в стационаре и т. п. По мере увеличения длительности госпитализации частота выделения в качестве возбудителей Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus возрастает [5].
Среди многих независимых факторов риска летального исхода при НП неадекватная антибиотикотерапия является наиболее значимой. Отмечено, что в условиях ОРИТ назначение антибактериальных препаратов в половине случаев бывает необоснованным [7], что приводит к увеличению летальности почти в 2 раза (23,5 % – при адекватной терапии, 52,1 % – при неадекватной; р < 0,001) [8]. У пациентов с ВАП также показан достоверный рост частоты летальных исходов при неадекватной антибактериальной терапии (16,2 против 24,7 %; p < 0,039) [9].
Активность меропенема в отношении актуальных возбудителей НП
Бактерицидный эффект меропенема реализуется в результате с...
!-->
