Место ацетилсалициловой кислоты в обновленных рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых событий

В статье приведен обзор российских и зарубежных публикаций по оценке эффективности низкодозовой ацетилсалициловой кислоты (АСК) во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий. Представлены история открытия этого лекарственного средства, механизмы действия и место низкодозовой АСК в обновленных рекомендациях по острому коронарному синдрому, стабильной ишемической болезни сердца, ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке, заболеваниям периферических артерий.

В патогенезе большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) лежит атеротромбоз. Тромбообразование – основная причина острых и хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы в зависимости от локализации атеромы и размеров тромба. В основе формирования тромба на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки лежит активация тромбоцитов и каскада коагуляции, которые происходят параллельно [1]. Атеротромбоз – не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание, следовательно, назначение препаратов, ингибирующих функцию тромбоцитов и каскад коагуляции, считается обоснованными как для профилактики, так и лечения всех проявлений атеротромбоза (рис. 1).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) рассматривается как одно из эффективных антитромботических лекарственных средств: механизм ее действия сводится к необратимому ингибированию в основном циклооксигеназы (ЦОГ) тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез тромбоксана А2 – индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстриктора [1]. Блокада синтеза тромбоксана А2 возможна малыми дозами АСК и сохраняется протяжении жизни тромбоцитов в течение 7–10 дней. АСК ингибирует обе изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), однако ее активность в отношении ЦОГ-1 в 50–100 раз выше из-за более высокой чувствительности этого изомера к препарату. Эффективность АСК в профилактике сердечно-сосудистых событий показана для широкого диапазона доз, однако оптимальный антитромботический эффект отмечается при использовании 50–100 мг/сут. В таблице 1 приведены минимально эффективные дозы АСК при различных ССЗ [3].

В свете обновленных клинических рекомендаций по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий используемый диапазон доз АСК составляет 75–100 мг. На российском фармацевтическом рынке на долю препаратов АСК в дозе 100 мг приходится 34,2%, в дозе 75 мг – 21,1% [4]. В настоящее время не существует доказательств, что в рекомендуемом диапазоне низких доз та или иная дозировка АСК имеет преимущество по эффективности и безопасности [5]. Нет и данных о взаимосвязи между эффективностью АСК и хронотерапией, в связи с чем этот антиагрегант рекомендуется 1 раз/сут либо утром, либо вечером.

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ

Папирус Эберса, содержащий 110 страниц, считается наиболее полным медицинским папирусом из когда-либо найденных. Он датируется XVI в. до н.э. и включает около 700 наименований лекарств. Наиболее важными видами растений, упоминаемыми в этом древнем сборнике, являются tjeret или salix, известные сегодня как растения рода ива [6]. Папирус Эберса описывает кору этого «вездесущего» дерева, которое росло в большинстве частей доисторического мира, как тонизирующее снадобье общего назначения или как противовоспалительное/обезболивающее средство при неспецифических болях. По сути, его можно считать своего рода древним предшественником АСК.

Основные этапы открытия самой АСК представлены в таблице 2. Несмотря на то что это лекарственное средство было предложено для лечения коронарного тромбоза еще в 1948 г., первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) по оценке его эффективности при инфаркте миокарда (ИМ) было проведено лишь спустя 26 лет [44]. В 1980 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение АСК после инсульта, в 1985 г. – после ИМ, в 1996 г. – для профилактики ИМ.

Исходя из основного механизма действия АСК, первые крупномасштабные РКИ, посвященные оценки ее положительного влияния на сердечно-сосудистую систему, проводились в контексте вторичной профилактики кардиоваскулярных событий. В настоящее время с позиции доказательной медицины получены убедительные данные в пользу целесообразности приема низких доз АСК для вторичной профилактики; они рекомендованы всеми основными руководствами, обновленными за последние несколько лет [7–15].

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

Ишемический инсульт, на долю которого приходится до 80% всех видов острого нарушения мозгового кровообращения, считается одной из ведущих причин смертности. При этом среди выживших больных у 2/3 сохраняются остаточные признаки нарушения мозгового кровообращения, и только 8% из них возвращаются к своей профессиональной деятельности [17, 18].

Лечение пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и ишемическим инсультом включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию. Прием антиагрегантных препаратов относится к дифференцированной терапии и рекомендуется с целью вторичной профилактики сосудистых осложнений. В исследовании CCSG (Canadian Cooperative Study Group) было установлено, что у мужчин с инсультом, которые в течение 26 мес получали АСК, имело место снижение относительного риска (ОР) инсульта или смерти на 31% (р <0,05) [19]. Позже данные метаанализа РКИ по профилактике смертности, ИМ и ...

А.Б. Хадзегова