Место ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 в лечении сахарного диабета 2 типа и его осложнений с позиции доказательной медицины

Эффективное лечение сахарного диабета (СД) 2 типа с фокусом на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) становится все более актуальной проблемой общественного здравоохранения, требующей многофакторного регулирования всех факторов кардиоваскулярного риска, а не только достижения гликемического контроля. Ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ-2) — инновационный класс сахароснижающих препаратов с универсальным, выраженным и устойчивым во времени гипогликемическим действием, а также многочисленными негликемическими эффектами. Применение иНГЛТ-2 открывает большие перспективы не только в плане улучшения гликемического контроля, но и в профилактике микро- и макрососудистых осложнений СД 2 типа. В настоящей статье представлены основные преимущества данной группы лекарственных средств при лечении СД 2 типа, а также рассмотрены стратегии, которые могут снизить риск развития ССЗ в этой популяции.

Известно, что сахарный диабет (СД) 2 типа увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистой смерти [1, 2]. При этом он часто сочетается с другими независимыми факторами кардиоваскулярного риска. Так, популяционное исследование с использованием ретроспективного анализа медицинских данных пациентов с СД 2 типа в возрасте старше 14 лет показало, что к наиболее частым факторам сердечно-сосудистого риска при этом заболевании относятся артериальная гипертензия (59,3%), дислипидемия (41,4%) и ожирение (18,5%) [3]. Результаты анализа медицинских карт 102 394 пациентов с СД 2 типа в Великобритании подтвердили высокую распространенность артериальной гипертензии (АГ) у больных СД 2 типа (42,8% мужчин и 45,8% женщин) [4]. В свою очередь, в исследовании Steno-2 было убедительно продемонстрировано, что воздействие на несколько факторов сердечно-сосудистого риска позволяет вдвое снизить вероятность развития ССЗ и смертности, а также увеличить продолжительность жизни до 8 лет [5].

В связи с этим основой персонифицированного подхода при лечении СД 2 типа служит многофакторный метаболический контроль, который, помимо управления гликемией, включает снижение риска ассоциированных с СД макро- и микрососудистых осложнений, а также контроль других факторов сердечно-сосудистого риска путем достижения целевых уровней артериального давления (АД), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и контроля массы тела [6]. Кроме того, учитывая необходимость постоянного приема сахароснижающих препаратов (ССП) и активной вовлеченности пациентов в процесс управления СД, большое значение при выборе подходов и отдельных препаратов уделяется удобству терапии и улучшению приверженности пациентов назначенному лечению.

Для улучшения качества медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе СД 2 типа, необходимы следующие меры оптимизации системы оказания медицинской помощи [7]:

• • переход от реактивной к проактивной системе оказания медицинской помощи;
• • обучение и высокая степень вовлеченности пациента в процесс оказания медицинской помощи;
• • поддержка принятия решений;
• • разработка и внедрение клинических информационных систем с использованием реестров, которые могут обеспечить поддержку в принятии решений как в стране, отдельных регионах, так и при ведении конкретного пациента;
• • использование общественных и политических ресурсов для поддержки здорового образа жизни и предупреждения социально значимых неинфекционных заболеваний и их неблагоприятных исходов;
• • создание системы здравоохранения, ориентированной на качество оказания медицинской помощи.

Проведенное в США 5-летнее исследование эффективности модели медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями (Chronic Care Model) с участием 53 436 пациентов с СД 2 типа на уровне оказания первичной медицинской помощи показало, что использование этой модели снижает совокупную частоту связанных с диабетом осложнений и смертность от всех причин. Так, риск ССЗ снизился на 56,6%, микрососудистых осложнений – на 11,9%, а смертности – на 66,1% [8]. То же исследование позволило установить, что в группе Chronic Care Model были ниже затраты на медицинские услуги [8].

ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ИННОВАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА

Последние два десятилетия ознаменовались бурным ростом числа ССП и появлением новых классов антидиабетических препаратов с принципиально новыми механизмами действия: ингибиторов дипептилпептидазы 4 (иДПП-4), агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1), ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ- 2). Данные завершенных крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по оценке кардиоваскулярного риска новых противодиабетических препаратов убедительно продемонстрировали, что иНГЛТ-2 снижают смертность от MACE (major adverse cardiovascular events – основные неблагоприятные кардиоваскулярные события, включающие сердечно-сосудистую смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт) и от всех причин в большей степени, чем аГПП-1 [9]. В то время как ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) не показали сердечно-сосудистых преимуществ по сравнению с плацебо и уступали иНГЛТ-2 и аГПП-1 в отношении смертности [9]. Более того, выводы РКИ о способности иНГЛТ-2 улучшать сердечно-сосудистый прогноз и почечные исходы у пациентов с СД 2 типа подтверждены данными реальной клинической практики.

Результаты этих исследований привели к пересмотру рекомендаций по лечению СД 2 типа и профилактике ССЗ у пациентов с этим заболеванием. В настоящее время как международные, так и отечественные клинические рекомендации предлагают при выборе терапии у отдельных категорий пациентов с СД 2 типа (с установленным атеросклеротическим ССЗ, сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек), наряду с

Т.Ю. Демидова, Я.Г. Алексеева