Место метформина в лечении сахарного диабета 2 типа на современном этапе

В статье рассматриваются механизмы развития инсулинорезистентности как патогенетической основы сахарного диабета 2 типа и роль метформина в его лечении. Обсуждаются клинические и молекулярные эффекты препарата с акцентом на кардиопротективные и антиоксидантные механизмы действия. Представлены современные данные о значимости побочных явлений и противопоказаний к назначению метформина. Рассматриваются новые клинические возможности его применения и теоретические основы для показаний к ним.

Распространение сахарного диабета (СД) 2 типа в мире превышает все теоретические прогнозы. Если 15 лет назад Всемирная организация здравоохранения предполагала, что к 2025 г. количество больных СД в мире составит 380 млн человек [1], то по данным Международной ассоциации диабета (IDF) уже в 2013 г. число больных СД в мире превысило эти прогнозы и составило 382 млн. Столь бурное прогрессирование заболеваемости предполагает, что уже через 15 лет СД будет страдать каждый десятый житель планеты, а к 2035 г. количество больных СД составит 592 млн [2]. Этот стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики и лечения диабета» [3]. Связано это с тем, что продолжительность жизни пациентов с СД 2 типа в среднем на 5 лет меньше, чем в общей популяции, и обусловлено это, в первую очередь, бурным прогрессированием атеросклероза, в 4–5 раз повышающего риск сердечно-сосудистой летальности.

Ключевым патогенетическим звеном развития СД 2 типа является инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей и недостаточная секреция инсулина для преодоления барьера ИР. Интенсивное развитие генетики подтвердило теорию «экономного генотипа» как основу формирования ИР, высказанную профессором O’Neel в 1969 г., суть которой состоит в предположении, что в ходе эволюционного развития человечества преимуществом выживания пользовались те особи, которые имели способность к быстрому и эффективному накоплению жира, используемого как основной энергосубстрат в условиях длительного голодания. Единственным гормоном, который способствует отложению нейтральных жиров в жировых депо, является инсулин, и, следовательно, чем выше секреция инсулина, тем больше будет накоплено жира. Исходя из закона «обратной связи», стимуляция секреции инсулина происходит при снижении его биологического эффекта на периферии, что может быть обусловлено любой генетической мутацией на пути взаимодействия гормона с периферической тканью, что и приводит к ИР. Генетически обусловленная ИР по своей сути – положительное завоевание эволюции, позволившее человечеству выжить в условиях голодания и стрессовых катаклизмов. Однако в современных условиях жизни ИР стала не благоприятным, а отрицательным фактором, ведущим к прогрессированию распространенности на земном шаре ожирения, СД 2 типа и, как следствие, повышению риска сердечно-сосудистой смерти.

ИР и гиперинсулинемия сопровождаются развитием дислипидемии, поскольку при этом, с одной стороны, активизируется липолиз, что приводит к выходу из жировых депо свободных жирных кислот (ЖК) как альтернативного глюкозе энергосубстрата, а с другой, в печени активизируется липогенез за счет стимуляции синтеза ЖК из глюкозы, которая не утилизируется вследствие ИР печеночной ткани, но, стимулируя секрецию инсулина, преобразуется в жиры. ЖК в составе триглицеридов выходят из печени также и в виде липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), богатых триглицеридами, а потому представляющих из себя более плотные и мелкие частицы, легко проникающие через базальную мембрану в интиму эндотелия с образованием там атеросклеротических бляшек.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных СД 2 типа. При этом в 80% случаев причиной смерти является атеросклеротическое поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов [4]. По современным представлениям, это связано с активацией свободнорадикального окисления ЛПНП в плазме крови, вследствие чего эти частицы претерпевают окислительную модификацию и усиленно поглощаются моноцитами-макрофагами, которые превращаются в пенистые клетки, что способствует предатерогенной липидной инфильтрации стенки сосуда [5]. В целом от заболеваний, обусловленных атеросклерозом, умирает больше больных диабетом, чем от всех других причин, вместе взятых [6]. Причиной такого выраженного поражения сосудистого русла в настоящее время считают гипергликемию. Мета-анализ 20 исследований, включавших 95 783 пациента, наблюдавшихся в течение 12 лет, позволил сделать вывод о том, что глюкоза является таким же фактором риска для развития атеросклероза и острой сердечно-сосудистой летальности, как и уровни общего холестерина и артериального давления [7].

Исходя из вышеизложенного, лечение СД 2 типа требует применения сахароснижающих средств, эффективных относительно поддержания должного гликеми...

Л.В. Недосугова