Место петлевых диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности

В статье отражены современные представления о месте петлевых диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности. Приведена теоретическая и доказательная база для применения торасемида в лечении сердечной недостаточности и его более широкого использования.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) встречается у 1–2% взрослого населения [1], и ожидается прирост ее частоты на ¼ к 2030 г. [2]. Ежегодная смертность от ХСН составляет около 6%, а у пациентов с клиническими симп­томами ХСН – 12% [3]. В 2002 г. в Российской Федерации, по данным КИ ЭПОХА ХСН, насчитывалось более 8 млн больных с характерными признаками ХСН. Наиболее частыми причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [4].

В связи с высокой распространенностью ХСН и частыми госпитализациями пациентов, сопряженными со значительными финансовыми затратами, необходимо улучшение лечебно-профилактической помощи лицам с ХСН и заболеваниями, осложнением которых она является. Следование клиническим рекомендациям (КР), основанным на данных доказательной медицины, позволяет повысить эффективность лечения больных ХСН, однако, как показывают данные регистров, в настоящее время возможности лекарственной терапии в улучшении прогноза жизни больных не используются в полной мере в практическом здравоохранении как из-за незнания врачами КР, так и из-за преувеличенного опасения развития побочных эффектов лекарственных препаратов [5–8].

Выявление важной роли нейрогуморальных (симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем [РААС]) в патофизиологии ХСН кардинально изменило принципы лечения ХСН [9]. Было доказано, что применение лекарственных препаратов, блокирующих активность РААС, улучшает прогноз и качество жизни больных ХСН.

В ряде исследований иАПФ эналаприл достоверно снижал смертность больных ХСН [10], V-HeFT II [11]. Эффективность блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) валсартана в лечении ХСН была подтверждена в исследовании Val-HeFT [12].

В настоящее время в базовую терапию ХСН, согласно КР, входят три группы препаратов (класс рекомендаций IA): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), β-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты альдостерона [1, 3].

Диуретики являются составной частью терапии ХСН и представляют собой гетеро­генную группу препаратов, различающихся по механизму действия и фармакологическим свойствам. При этом наиболее выраженным диуретическим эффектом обладают петлевые диуретики, поэтому они наиболее часто применяются у пациентов с клинически выраженными проявлениями ХСН [13]. Если раньше петлевые диуретики назначались лишь при сердечной астме, увеличении печени, наличии отеков, асците, гидротораксе, то в настоящее время их использование признано целесообразным и при отсутствии явных застой­ных явлений, т.е. при II ФК по NYHA ХСН. Важным отличием дегидратационной терапии больных ХСН в современных российских КР является преи­мущественное использование длительно действующего петлевого диуре­тика торасемида вместо традиционно используемого прежде фуросемида. Причем доза торасемида должна быть такой, чтобы в период декомпенсации ХСН и лечения отеков больной терял в весе 0,8–1 кг/сут, а при компенсации заболевания вес пациента должен оставаться стабильным при ежедневном приеме диуретика. Суточные дозы торасемида 10–20 мг считаются малыми, 20–40 мг – средними, >40 мг – большими. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 100–200 мг/сут в 1–2 приема. Короткодействующий фуросемид рекомендовано использовать в острых ситуациях, когда необходимо быстро добиться эффекта, например, при отеке легких.

Ранее все диуретики рас­сматривались как симп­томатические средства в лечении больных с ХСН, однако позднее результаты ряда исследований показали, что они способны улучшать прогноз жизни больных с ХСН. Сначала в исследовании RALES [14] было показано, что антагонист альдостерона спиронолактон снижает летальность и риск госпитализации пациентов с ХСН III–IV ФК NYHA, а в двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ EMPHASIS-HF [15], в которое было включено...

С.Н. Толпыгина