Метаболические нарушения при андрогенной депривации: роль эндокринолога в управлении

Для лечения различных стадий рака предстательной железы (РПЖ) во всем мире широко используется андрогендепривационная терапия (АДТ). Она является основой лекарственного лечения первой линии распространенного гормоночувствительного РПЖ. Данная терапия увеличивает общую и канцероспецифическую выживаемость таких пациентов, однако имеет ряд побочных эффектов: приводит к метаболическим нарушениям, эндотелиальной дисфункции и, как следствие, увеличивает риск развития сердечно-сосудистой смертности. Увеличение продолжительности жизни в мире, в том числе в России, улучшение методов диагностики заболеваний, рост онкологической заболеваемости приводят к увеличению числа мужчин с РПЖ, что требует совершенствования методик лечения, оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. Оценка безопасности и эффективности гормональной терапии, а также разработка мер по снижению сердечно-сосудистых рисков – одна из важных задач современной медицины. Целью данного обзора является анализ работ, изучающих данные метаболические нарушения, демонстрирующих возможности коррекции этих нарушений для формирования понимания роли эндокринолога в управлении.

На протяжении последнего десятилетия в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России и многих стран мира рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место после опухолей трахеи, бронхов и легкого [1]. Еще в 1941 г. С. Huggins и С.V. Hodges продемонстрировали эффективность хирургической кастрации и эстрогенной терапии при прогрессировании метастатического РПЖ [2]. Они впервые установили чувствительность РПЖ к андрогенной блокаде. Развитие методов андрогенной депривации, несмотря на сохранение двусторонней орхэктомии, в настоящее время заключается в появлении новых препаратов, относящихся к одной из групп:

• эстрогенам, действие которых заключается в снижении секреции ЛГРГ (лютеинизирующего гормона рилизинг-гормон), инактивации андрогенов, прямом подавлении функции клеток Лейдига, прямом цитотоксическом действии на эпителий предстательной железы (ПЖ) и клетки аденокарциномы ПЖ (только в экспериментах in vitro);
• агонистам ЛГРГ, действие которых заключается в снижении регуляции ЛГРГ-рецепторов. Это сопровождается снижением секреции ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) гипофизом и, как следствие, тeстостерона, так что концентрация тестостерона достигает кастрационного уровня в течение 2–4 нед от начала терапии;
• антагонистам ЛГРГ, которые конкурентно связываются с рецепторами в гипоталамо-гипофизарной системе, в связи с чем резко снижается синтез ЛГ и тестостерона;
• антиандрогенам, которые конкурируют с тестостероном и дигидротестостероном за андрогенные рецепторы в ядрах клеток ПЖ, что приводит к ингибированию роста и апоптозу клеток опухоли [3].

В настоящее время все методы лечения требуют оценки сердечно-сосудистых и метаболических рисков, поскольку лечение основного заболевания может привести к смерти пациента из-за фатального сердечно-сосудистого события, что обесценивает эффективность терапии. Проведено несколько исследований, которые выявили связь между андрогендепривационной терапией (АДТ) и повышенным риском развития сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смертность [4–8]. Эти сообщения привели к росту интереса и обсуждению метаболических эффектов АДТ и его возможной связи с увеличением сердечно-сосудистых рисков.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ AДT

В первой декаде ХХI в. проведено немало исследований, показывающих увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний за счет увеличения массы тела, снижения чувствительности к инсулину и/или в результате дислипидемии.

Изменение композиционного состава тела. В нескольких работах показано уменьшение мышечной массы тела и увеличение жировой массы преимущественно за счет подкожного жира, что является отличительным признаком метаболического синдрома (МС) при РПЖ от МС вне депривационной терапии [9–13]. В 2 проспективных исследованиях мужчин с неметастатическим РПЖ после 1 года AДT снижение мышечной массы составило 2,7 и 3,8% и увеличение жировой массы 9,4 и 11,0% [11, 13]. AДT увеличивает подкожный, а не висцеральный жир [13, 14]. Изменения в составе тела являются ранним побочным эффектом,...

Т.Ю. Демидова, Е.Ю. Грицкевич, С.В. Мишугин