Клиническая Нефрология №2 / 2014

Метаболические нарушения в интра- и послеопе-рационном периоде при трансплантации почки

1 апреля 2014

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва

Буферные и физиологические механизмы в норме обеспечивают поддержание постоянного значения рН крови. В организме реципиента происходило накопление токсических продуктов, снижение интенсивности свободнорадикальных процессов и повышение активности антиоксидантной защиты. Применение плазмафереза в раннем послеоперационном периоде способствовало коррекции нарушений гомеостаза, в частности нормализации кислотно-основного состояния, снижению содержания токсических продуктов метаболизма, подавлению активности
свободных радикалов кислорода.

Помимо эндогенной интоксикации, вызванной нарушением нормальной функции почек, жизненно важной проблемой для пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является хроническая гипоксия разной степени выраженности, обусловленная главным образом анемией вследствие низкой концентрации гемоглобина, хронического воспаления и метаболических нарушений [1–4].

Хронический гемодиализ (ГД) позволяет успешно корректировать некоторые характерные для терминальной стадии ХПН нарушения метаболизма: снижает содержание азотсодержащих уремических метаболитов, нормализует электролитный состав крови, компенсирует метаболический ацидоз. Однако даже применение программного ГД полностью не устраняет, а в ряде случаев даже усугубляет нарушения аэробного метаболизма за счет снижения содержания общего кислорода, неадекватного его транспорта к тканям и изменения сродства гемоглобина к кислороду [5–7].

В процессе трансплантации донорский орган подвергается длительной ишемии, гипоксии и последующей реоксигенации, что способствует активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и изменению антиоксидантных свойств крови. Эти нарушения проявляются усиленной генерацией свободных радикалов кислорода посредством нескольких механизмов, включая окислительное фосфорилирование митохондрий, активацию ксантиноксидазы, фагоцитов, высвобождение железа и кальция, снижение концентрации глутатиона, инактивацию металлоэнзимов, что вызывает дестабилизацию клеточных структур и нарушение проницаемости клеточных мембран. При восстановлении кровотока из тканей трансплантата в кровяное русло поступают патологически измененные продукты метаболизма. Наблюдаемое вследствие этого ухудшение микроциркуляции и функции органа называют реперфузионным синдромом [8–11]. В настоящее время общепризнанно, что вызываемые свободными радикалами кислорода окислительные повреждения мембран занимают важное место среди ишемических и реперфузионных осложнений и оказывают существенное влияние на результаты трансплантации [4, 12].

Целью исследования было изучение метаболических нарушений, возникающих во время трансплантации почки, а также оценка эффективности их коррекции посредством проведения плазмафереза (ПА) в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования

Обследованы 18 реципиентов (12 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 19 до 48 лет. Всем больным выполнена типичная трансплантация трупной донорской почки. Причины развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности: хронический гломерулонефрит (12 реципиентов), хронический пиелонефрит (3 реципиента), гипертонический нефросклероз (2 реципиента), поликистоз (1 реципиент). Всем больным в предтрансплантационном периоде проведен программный гемодиализ (ГД) в течение от 2 до 6 лет.

Операция трансплантации выполнялась по стандартной методике. Во всех случаях использовали гипотермическую консервацию аллогенных почек в растворе «Кустодиол» от 14 до 28 (18,1 + 4,6) часов. Время вторичной тепловой ишемии не превышало 45 минут. Во время операции пациентам переливали различные кристаллоидные растворы (0,9 %-ный раствор хлорида натрия, раствор Рингера, дисоль, 5 %-ный раствор глюкозы), свежезамороженную плазму, коллоидный раствор ХАЕС, эритроцитарную массу. Состав интраоперационной инфузионной терапии подбирали исходя из артериального давления, диуреза, степени гипергидратации, кровопотери, электролитного состава плазмы крови и т.д. Средняя кровопотеря на протяжении операции составила 0,31 + 0,07 литра, диурез – от 0,15 до 2,1 (0,78 + 0,73).

Больным проведена общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Методом анестезии стала инфузия пропофола по целевой концентрации в эффекторной камере по модели Schnider. Концентрация поддерживалась в пределах 4,0–4,5 мкг/мл. Анальгетический компонент общей анестезии поддерживался болюсным введением фентанила. Миоплегия осуществлялась болюсным введением тракриума или эсмерона по необходимости. Важно отметить, что при использовании концентраций пропофола в эффекторной камере 4,5–5,0 мкг/мл потребности в введении миорелаксантов, как правило, не возникало. Искусственная вентиляция легких кислородо-воздушной смесью проводилась наркозно-дыхательным аппаратом Penlon Prima SP2. Дыхательный объем устанавливался из расчета 8 мл/кг веса. Минутный объем определен из расчета 100 мл/кг. С целью предотвращения ателектазирования рутинно...

А.В. Ватазин, А.А. Синютин, А.Б. Зулькарнаев, К.А. Патюков, Р.О. Кантария, М. Крстич
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.