Метафилактика мочекаменной болезни. Часть 3. Факторы роста заболеваемости МКБ. Современный взгляд на механизмы камнеобразования

Все теории камнеобразования объединены основным условием – наличием пересыщения мочи камнеобразующими минералами. В представленном материале обсуждены микроэлементы, участвующие в формировании мочевых камней, наиболее часто встречающиеся метаболические нарушения и их роль в камнеобразовании.

Оксалаты – конечные продукты нормального метаболизма, плохо растворимые в воде. Щавелевая (оксаловая) кислота – сильная дикарболовая органическая кислота с рКа1=1,27 и рКа2=3,8. При физиологических значениях рН эти формы образуют растворимые соли с натрием и калием, но нерастворимые с кальцием [1, 2]. Гипероксалурия, как правило, сочетается с гиперкальциурией и гипоцитратурией, является наиболее важным метаболическим фактором риска развития кальций-оксалатного уролитиаза [3]. Различают три механизма развития гипероксалурии: 1) наследственные заболевания, связанные с гиперпродукцией оксалата; 2) повышение экскреции оксалата с мочой у больных синдромом мальабсорбции, воспалительными заболеваниями кишечника (кишечная гипероксалурия) и 3) повышенное потребление продуктов питания, богатых оксалатом, аскорбиновой кислотой и при низком потреблении кальция (пищевая гипероксалурия).

Первичная оксалурия – редкое наследственное заболевание. Причина первичной оксалурии I типа – аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма глиоксалата, обусловленное недостаточностью в печени фермента аланинглиоксилатаминотрансферазы, при которой увеличивается экскреция гликолевой и щавелевой кислот с мочой. В биохимическом анализе крови повышен уровень гликолота. На клиническом уровне – заболевание почек, на молекулярном – печени. Проявления заболевания: оксалатные камни почек, нефрокальциноз, отложение оксалатов в других органах и тканях, прогрессирующая ХПН, приводящая к смерти. Первичная оксалурия II типа обусловлена недостаточностью фермента глицератдегидрогеназы и проявляется повышением экскреции L-глицериновой кислоты в сыворотке крови. Кроме того, глицератдегидрогеназа обладает глиоксилатредуктазной активностью, поэтому недостаток фермента приводит к накоплению глиоксиловой кислоты (токсична) и ее окислению до щавелевой кислоты. Лечение не разработано. Первичная оксалурия III типа обусловлена недостаточностью фермента альдолазы.

В норме всего 10–15% оксалатов мочи составляет оксалат, поступающий в организм с пищей, пассивно адсорбируясь в кишечнике. Остальная их часть эндогенного происхождения – 35–40% из аскорбиновой, 40% из глиоксиловой кислот. Тем не менее пищевой рацион влияет на уровень оксалатов в моче. Диеты с высоким содержанием оксалата, большие дозы витамина С увеличивают уровень мочевого оксалата. Примерно 80–1200 мг оксалата ежедневно поступают в организм с пищей при обычном питании и 80–2000 мг – при вегетарианской диете. Около 10% этого оксалата абсорбируется. Оксалаты могут всасываться во всех отделах кишечника, затем выводятся не метаболизируясь путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции, почти исключительно проксимальными канальцами, через 24–36 ч после поступления пищи. Экскреция оксалатов максимальна днем, в период употребления продуктов питания. Всасывание оксалатов в кишечнике зависит от содержания кальция. Баланс оксалата достигается благодаря почечной экскреции, которая составляет 15–40 мг/день. Даже незначительные колебания уровня пищевого оксалата могут приводить к пресыщению мочи оксалатом кальция. Молярность оксалатов мочи меньше, чем молярность кальция (кальциево-оксалатный коэффициент, CaOx, составляет 5:1). Это означает, что даже незначительные изменения в концентрации оксалатов гораздо больше влияют на CaOx-кристаллизацию, чем значительные изменения концентрации кальция [4]. При соединении аниона щавелевой кислоты с катионом кальция образуется оксалат кальция, являющийся плохо растворимой солью и присутствующий в двух видах: в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит) – основных компонентов мочевых камней. Пересыщение этими солями служит основным условием камнеобразования, так как их растворимость не зависит от рН мочи [5–7]. Эпидемиологические исследования подтвердили неблагоприятный эффект низкого содержания кальция в рационе [8].

Кишечная гипероксалурия часто наблюдается у пациентов с синдромом мальабсорбции, при котором имеет место нарушение процессов всасывания пищевых веществ из тонкой кишки. Данный синдром развивается при различных заболеваниях ЖКТ: воспалительные процессы, энзимная недостаточность, расстройства моторики и кровоснабжения, дисбактериоз, обходные анастомозы. В нормальном кишечнике большая часть оксалата связывается с кальцием и выводится в виде нерастворимых соединений. Увеличение в просвете кишечника количества неабсорбирующихся жирных кислот (стеаторея) приводит к связыванию кальция в комплексы с жирными кислотами.

И диетического кальция не хватает для связывания оксалатов в просвете кишечника, абсорбция последнего возрастает, что приводит к развитию гипероксалурии [8, 9]. Тот же механизм объясняет повышенную экскрецию оксалатов и повышение риска мочекаменной болезни (МКБ) после бариатрической хирургии, целью которой служит уменьшение усвоения жирных кислот [10, 11]. Недостаточное поступление и всасывание кальция вызывают гипокальциемию, приводя к вторичному гиперпаратиреозу и гиперкальциурии: создаются условия для камнеобразования. Таким...

В.С. Саенко, М.А. Газимиев, С.В. Песегов, Ю.Г. Аляев