Методы нутритивной терапии пациентов с хронической болезнью почек

Статья посвящена различным видам нутритивной терапии (НТ), включающей диетотерапию и нутритивную поддержку (НП) как на додиализных стадиях хронической болезни почек (ХБП), так и у пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ). Представлены современные данные о распространенности и патогенезе белково-энергетической недостаточности (БЭН) при уремии, обоснована необходимость раннего выявления БЭН и назначения НТ. Обсуждаются варианты перорального энтерального питания (ПЭП), их эффективность в общей популяции пациентов с ХБП и БЭН и в отдельных фенотипических группах БЭН. Даны характеристика и требования к современным специализированным ренальным питательным смесям. Приведены сведения о различных сочетанных вариантах ПЭП с физической нагрузкой и дополнительными нутритивными компонентами.

Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной социально-экономической проблемой. По данным различных эпидемиологических исследований, ХБП затрагивает от 7,5 до 15% общей мировой популяции [1, 2]. Широкое распространение ХБП сопровождается возрастающим влиянием на заболеваемость и смертность. По прогнозам исследователей, ХБП, занимавшая 16-е место среди 250 основных причин смерти в 2016 г., переместится на 5-е к 2040 г. [3]. По результатам эпидемиологических исследований, в РФ снижение функции почек отмечается у 8–9% пациентов, обратившихся к врачу по любому поводу; при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) частота возрастает до 26%, признаки ХБП отмечаются более чем у трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью [4, 5, 49]. В российских учреждениях первичной медико-санитарной помощи диагноз больным ХБП чаще ставится уже на 3-й стадии и позже, поражение почек часто ассоциируется с неконтролируемой артериальной гипертензией, диабетом, ожирением, пожилым возрастом, ССЗ [49].

ХБП является неуклонно прогрессирующим заболеванием, вызывающим различные системные осложнения, ухудшающие состояние, качество жизни и прогноз пациентов.

Расходы здравоохранения на лечение пациентов с ХБП составляют значимую долю в бюджете медицинской помощи, сравнимую с расходами на онкологические и эндокринные заболевания [50].

Одной из основных проблем пациентов, особенно на поздних стадиях ХБП [3–5], наряду с ренальной анемией и минеральнокостными нарушениями (МКН-ХБП) являются нарушения нутритивного статуса (НС), чаще синдром недостаточности питания, иначе называемый белково-энергетической недостаточностью (БЭН). Термины «нутриционный/нутритивной статус», «белково-энергетический», «пищевой», «алиментарный», «трофологический статус» являются синонимами. Мы предпочитаем использовать термин НС, который наиболее полно соответствует принятой международной терминологии [6]. Согласно определению ВОЗ, НС – это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой масс тела пациента. В 1983 г. ВОЗ был также предложен термин «истощение» («wasting»), который означал потерю более 10% массы тела в условиях отсутствия онкологического, активного инфекционного заболевания или хронической диареи. Таким образом, истощение, или «мальнутриция/мальнутришн» (malnutrition), связано прежде всего и более всего с недостаточностью питания. Довольно часто при БЭН отмечают саркопению – атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы.

Международное общество питания и метаболизма при заболеваниях почек (ISRNM – International Society of Renal Nutrition and Metabolism), изучающее специфические проблемы питания почечных больных, в 2008 г. сформулировало в качестве критериев для диагностики БЭН [8] наличие у пациента не менее 3 из следующих признаков:

1) сниженный уровень преальбумина (транстиретина), альбумина или холестерина;

2) сниженная масса тела (ИМТ<19, или непроизвольная потеря массы тела, или сниженная жировая масса тела (ЖМТ);

3) сниженная мышечная масса тела (ММТ; уменьшение окружности середины плеча, низкий уровень креатинина или анамнестические сведения о недавней потере мышечной массы);

4) непроизвольное низкое потребление белка и калорий;

БЭН является одним из неблагоприятных прогностических факторов заболеваемости и смертности, прежде всего среди больных, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), и способствует увеличению риска общей летальности на 27%. При этом снижаются функции иммунной, кроветворной и других систем организма, ухудшается качество жизни, уровень социально-медицинской реабилитации, увеличивается частота и длительность госпитализаций.

В 2008 г. Общество по изучению кахексии, саркопении и процессов истощения (Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders) дало также определение кахексии для всех заболеваний, согласно которому кахексией называется комплексный метаболический синдром, связанный с основным заболеванием и характеризующийся потерей мышечной ткани с потерей или без потери жировой ткани [7]. В то же время ISRNM опубликовало свою трактовку кахексии при ХБП, предложив считать ее конечной стадией БЭН [8]. Этот термин прижился, но не стал общепринятым: в части статей, посвященных БЭН, по-прежнему фигурируют различные определения одного и того же процесса: ренальная кахексия, ренальное истощение, мальнутриция/мальнутришн. Такое разночтение влияет на статистические показатели распространенности и тяжести БЭН в популяции ХБП. И хотя в различных исследованиях наличие БЭН при ХБП варьирует у от 20 до 75% пациентов [9], распространенность БЭН при ХБП высока, и решению проблемы БЭН следует уделять серьезное внимание.

Наиболее часто отмечают наличие легкой и среднетяжелой степеней и гораздо реже (до 10%) – тяжелой степени [10]. Во многих случаях нарушения НС выявляются уже на додиализных стадиях ХБП, осо...

Михайлова Н.А.