Мигрень и эндометриоз как коморбидные заболевания

Мигрень и эндометриоз имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность. Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств – все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза. При подготовке обзора литературы были проанализированы исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 до 2019 г. в международной базе данных Pubmed. Анализ литературы показал высокую коморбидность мигрени и эндометриоза. Взаимосвязь заболеваний обусловлена гормональными факторами (преобладание у женщин репродуктивного возраста с ранним менархе в анамнезе, зависимость от флюктуаций уровня эстрогенов), общими генами, механизмами центральной сенситизации, медиаторами воспаления (нитрат азота, простагландины и цитокины), играющими важную роль как в патогенезе мигренозного приступа, так и в развитии очагов эндометриоза. В статье выделены наиболее спорные вопросы, требующие дальнейшего изучения, среди которых наибольшее практическое значение имеет выбор наиболее эффективного и безопасного гормонального препарата для терапии эндометриоза у пациенток с коморбидной мигренью.

Введение

Мигрень – это неврологическое заболевание, проявляющееся приступами головной боли односторонней локализации пульсирующего характера – от умеренной до тяжелой интенсивности продолжительностью от 4 до 72 часов, ухудшающимися от обычной физической нагрузки и часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией [1].

По данным глобального бремени болезней (GBD, 2015), мигрень занимает третье место в мире по распространенности и второе место по годам, прожитым с нетрудоспособностью, среди неврологических заболеваний у мужчин и женщин до 50 лет [2]. Серьезную проблему представляют финансовые затраты на мигрень, ежегодно составляющие свыше 20 млрд долл. США [3].

Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах для оценки распространенности мигрени, показывают примерно одинаковую картину. В репродуктивном возрасте она составляет в среднем 12% от общей популяции, в 3 раза преобладая среди женщин (18 против 6% у мужчин), что связано с ключевой ролью женских половых гормонов на патогенез мигрени [4, 5].

Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [6]. Чаще всего очаги эндометриоза обнаруживаются в полости малого таза (брюшина, яичники, дугласово пространство, крестцово-маточные связки), реже – во влагалище, толстой кишке, мочевом пузыре, мочеточниках; описаны очаги в легких и головном мозге [7].

К основным жалобам при эндометриозе, предъявляемым пациентками на амбулаторном приеме, относятся бесплодие, маточные кровотечения и различные типы боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль [ХТБ]) [6]. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин, распространенность эндометриоза, как и мигрени, выше среди женщин репродуктивного возраста, у которых она составляет 7–10% (примерно каждая 10-я женщина), заболевание встречается у 50–60% женщин с тазовыми болями и до 50% женщин с бесплодием [7, 8].

Однако в последние годы эндометриоз все чаще встречается у подростков. Прослеживается определенная закономерность: если заболевание диагностировано в молодом возрасте, т.е. основания прогнозировать его тяжелое течение в последующем [9, 10].

К основным звеньям патогенеза эндометриоза относятся феномен ретроградной менструации, избыточная локальная продукция эстрогенов и резистентность к прогестерону, воспаление и неоангиогенез, что препятствует блокированию развития патологического процесса на начальных стадиях и приводит к инфильтративному росту, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространению поражений [6].

Хотя патогенез эндометриоза сложен и не до конца ясен, широко признана теория ретроградной менструации Сэмпсона, согласно которой отторгнувшиеся в результате ретроградной менструации клетки попадают в брюшную полость, впоследствии имплантируясь, пролиферируя и разрастаясь в виде эндометриодных очагов при наличии необходимой иммунологической среды [11]. Проблема теории Сэмпсона состоит в том, что она не может объяснить эндометриоз у женщин, которые никогда не менструировали [12]. В связи с широким разнообразием клинической картины эндометриоза врачи часто испытывают сложности при установлении диагноза, что приводит к запоздалой диагностике (в среднем от 5 до 10 лет) и неадекватной терапии. Ежегодный социально-экономический ущерб, наносимый эндометриозом Европе, составляет до 12,5 млрд евро, исходя из среднегодовых затрат на одну женщину, проходящую лечение по поводу эндометриоза [7, 13].

Несмотря на то что мигрень и эндометриоз поражают разные системы организма, они имеют общие клинические и эпидемиологические черты, обусловливающие их коморбидность. Ранний возраст менархе, высокая распространенность среди женщин репродуктивного возраста, частая жалоба на меноррагию, а также высокая распространенность сопутствующих функциональных расстройств – все это характерно как для мигрени, так и для эндометриоза.

Исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза

Мы проанализировали все исследования, посвященные коморбидности мигрени и эндометриоза за период с 1975 по 2019 г. в международной базе данных Pubmed, используя термины «головная боль», «мигрень», «эндометриоз». В текущем обзоре суммированы результаты и основные выводы, сделанные в этих работах.

Первое исследование по изучению коморбидности мигрени и эндометриоза опубликовано в 1975 г. [14].

Перед лапароскопическим исследованием 125 женщин с синдромом ХТБ L. Tervila и P. Marttila задавали им вопрос про головную боль в период менструации и обнаружили, что пациентки, у которых во время операции подтверждался наружный генитальный эндометриоз (т.е. эндометриоз вне полости матки), чаще предъявляли жалобы на головную боль по сравнению с женщинами, у которых тазовая боль не была обусловлена эндометриозом; при этом у пациенток с эндометриозом головная боль встречалась почт...

У.А. Багирова, Е.Г. Филатова