Клиническая Нефрология №2 / 2011

Микофенолата мофетил в лечении стероид-резистентного нефротического синдрома у детей

1 января 2011

МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Цель. Оценка эффективности и безопасности применения микофенолата мофетила (ММФ) в лечении первичного стероид-резистентного нефротического синдрома (СРНС) у детей.

Материал и методы. В исследование включены 18 детей с первичным несемейным СРНС, в т. ч. 7 пациентов с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, 7 – с мезангиопролиферативным гломерулонефритом (ГН), 3 – с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, 1 – с мембрано-пролиферативным ГН. Терапевтическая доза ММФ составляла 31,8 мг/кг/24 ч и назначалась в комбинации с преднизолоном в дозе 0,5–1,0 мг/кг/48 ч.

Результаты. Полная клинико-лабораторная ремиссия СРНС была достигнута у 22 % детей, частичная – у 28 %, отсутствие эффекта от терапии ММФ наблюдалось у 50 % больных. Анализ эффективности терапии ММФ не выявил значимых ассоциаций с морфологическими вариантами СРНС у детей. Побочные эффекты терапии ММФ наблюдались у 28 % детей с СРНС: снижение иммунитета у 17 %, анемия – у 11 % пациентов.

Заключение. ММФ способствует индукции полной и частичной ремиссии СРНС у 50 % детей, включая резистентных к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии.

Введение

Стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) наблюдается у 15–20 % детей с нефротическим синдромом и характеризуется прогрессирующим течением с формированием хронической почечной недостаточности более чем у 50 % пациентов в течение 5–10 лет [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты СРНС у детей [2–4]. Положительный ответ на иммуносупрессивную терапию в виде развития полной или даже частичной ремиссии СРНС является наиболее значимым клиническим индикатором благоприятного прогноза заболевания и рассматривается большинством исследователей как более важный, чем первоначальный гистологический вариант патологии, предиктор прогноза [5, 6]. По данным мета-анализа, объединившего 9 рандомизированных контролируемых исследований с включением 225 детей с СРНС, положительный эффект иммуносупрессивной терапии был достигнут у 50–60 % детей с СРНС [7]. В настоящее время продолжается поиск новых эффективных и безопасных иммуносупрессивных препаратов для лечения СРНС у детей.

Микофенолата мофетил (ММФ) представляет собой иммуносупрессивный препарат, основным иммунологическим эффектом которого является способность ингибировать пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, соответственно, продукцию антител и генерацию цитотоксических Т-клеток, оказывая тем самым влияние на клеточный и гуморальный иммунитет [8,9]. Данный эффект ММФ определяет высокую селективность действия и меньшую токсичность по сравнению с другими иммуносупрессантами. Наряду с селективным ингибированием лимфоцитов ММФ способствует снижению пролиферации макрофагов, мезангиальных и гладкомышечных клеток сосудов [10–12]. В ряде экспериментальных моделей гломерулонефрита (ГН) терапия ММФ способствовала значительному снижению выраженности гломерулосклероза и интерстициального повреждения в виде уменьшения макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрации за счет подавления цитокин-индуцируемой продукции оксида азота (NO) и снижения продукции гломерулярного, а также тубулоинтерстициального матрикса [13, 14]. Клинические исследования подтвердили ранее полученные экспериментальные данные относительно антифибротических свойств ММФ. У реципиентов трансплантатов почки терапия ММФ ассоциирована с ограничением артериолярного гиалиноза, интерстициального фиброза и перигломерулярного склероза, снижением аккумуляции мезангиального матрикса [15].

Эффективность терапии ММФ при нефротическом синдроме у детей была изучена в ряде клинических исследований, включивших различные клинические и морфологические варианты заболевания, преимущественно зависимые от стандартной терапии стероидами и цитостатиками [16–23]. Однако до настоящего времени в литературе исследования по оценке эффективности ММФ для лечения СРНС у детей немногочисленны [24–29]. Целью настоящего исследования было определение эффективности и безопасности применения ММФ в лечении первичного СРНС у детей.

Материал и методы

В проспективное исследование были включены 18 детей (11 девочек и 7 мальчиков) с первичным несемейным СРНС, наблюдавшихся в отделе наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ “МНИИ педиатрии и детской хирургии” Минздравсоцразвития России с 2003 по 2010 г. Продолжительность катамнестического наблюдения за больными составила 51 (30, 72) месяц.

Критерии включения в исследование: первичный, морфологически подтвержденный СРНС; возраст пациентов при манифестации заболевания > 2,0 < 18,0 лет. Из исследования были исключены пациенты с поздним, семейным и вторичным СРНС, связанным с генетическими синдромами, хромосомными аберрациями, болезнями соединительной ткани, васкулитами.

Нефротический синдром определялся как симптомокомплекс в виде протеинурии более 3 г/24 ч (> 50 мг/кг/24 ч), гипоальбуминемии (< 25 г/л), гиперлипидемии и отеков. СРНС характеризовался сохраняющейся протеинурией после 6–8 недель терапии преднизолоном в дозе 2 мг/кг/24 ч (максимум
60 мг/24 ч). Функциональное состояние почек оценивалось на основании динамического обследования пациентов с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Шварца [30] в соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП) Национального почечного фонда “Инициатива качества исходов болезней почек” (K/DOQI) [31].

Почечная биопсия с п...

Л.С. Приходина, О.Ю. Турпитко, В.В. Длин, М.С. Игнатова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.