Микроангиопатический антифосфолипидный синдром в акушерской практике – риск генерализованной тромботической микроангиопатии

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о микроангиопатическом антифосфолипидном синдроме (АФС) и других вариантах развития тромботической микроангиопатии (ТМА), в т.ч. HELLP-синдрома и преэклампсии, до 20 недель гестации, вариантах ведения таких беременностей и рисках акушерских осложнений у пациенток с АФС. Приведено описание 2 клинических случаев различных микроангиопатических АФС в акушерской практике, осложненных развитием HELLP-синдрома до 20-й недели. Данные случаи не только демонстрируют возможность дебюта HELLP-синдрома до 20-й недели беременности, но и развитие HELLP-синдрома при нормальном уровне Sflt1/PLGF, что, по-видимому, подтверждает обособленность HELLP-синдрома от преэклампсии. В обоих случаях зарегистрирована позитивность по всем трем группам основных антифосфолипидных антител, что исходно увеличивало риск возникновения акушерских осложнений, несмотря на адекватность лечения. Необходимость выделения микроангиопатического АФС подтверждается опасностью, которую несут все случаи развития признаков ТМА у больных АФС: риск генерализации ТМА вплоть до катастрофического АФС неоправданно высок. Только использование гепаринов (в т.ч. низкомолекулярных) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой может считаться «золотым» стандартом ведения таких пациенток. Добавление гидроксихлорохина, возможно, улучшает исходы таких беременностей, что требует подтверждения в крупных многоцентровых исследованиях.

Введение

В последнее время отмечается четкая тенденция к увеличению частоты встречаемости HELLP-(Н – hemolysis, гемолиз; ЕL – еlеvated liver enzymes, повышение активности ферментов печени; LP – 1оw рlаtelet соunt, тромбоцитопения)-синдрома, а также к описанию новых подтипов тромботических микроангиопатий (ТМА) в акушерской практике в связи с появлением ТМА-настороженности и совершенствованием методов диагностики. В качестве примера объединенного варианта ТМА, взаимосвязанного с персистенцией антифосфолипидных антител (АФА), можно привести выделение микроангиопатического антифосфолипидного синдрома (МАФС). При этом варианте АФС, с одной стороны, возможно развитие катастрофического АФС (КАФС) с высокими показателями летальности, с другой – имеется перекрест с другими вариантами ТМА, в основном с HELLP-синдромом и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП), случаи возникновения которой при высоких титрах АФА также описаны [1–4]. Вовлечение в процесс тромбообразования сосудов микроциркуляторного русла у пациентов с персистенцией АФА позволило говорить о ведущей роли последних в патогенезе МАФС. Термин МАФС, введенный идеологом АФС 

R. Asherson в 2006 г. [5], позволяет обсуждать закономерности в развитии отдельного фенотипического «подмножества» АФС, выделить предикторы, описать исходы и разработать тактику ведения. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что у пациентов с первичным АФС со временем может развиваться системная красная волчанка, а также то, что более 80% пациентов с КАФС до его манифестации уже имеют историю АФС, т.е. все клинические варианты АФС могут переходить друг в друга. Остается открытым вопрос о роли АФА (если таковая имеется) в структуре ТМА: действительно ли именно они патогенны, или являются просто «свидетелем» генерализованной эндотелиальной дисфункции, вызванной активацией с последующим апоптозом эндотелиальных клеток, в результате чего запускается выработка АФА [3]? Имеются убедительные доказательства того, что АФА обладают провоспалительными и протромботическими действиями, первично приводящими к активации системы комплемента и повреждению эндотелиальных клеток [6–8].

Приводим два описания различных МАФС в акушерской практике, оба осложнились развитием HELLP-синдрома до 20-й недели, причем в одном примере следующая беременность завершилась рождением доношенного ребенка, однако даже в этом случае HELLP-синдром все же манифестировал после отмены низкомолекулярных гепаринов (НМГ) за сутки до родоразрешения.

Клинический случай 1

Больная М.Е. 34 лет. В возрасте 16 лет (1998) в связи с развитием острой светобоязни, резкой боли в области орбит была обследована окулистом, данные симптомы расценены как вирусный увеит, назначена местная терапия. В дальнейшем присоединилась лихорадка, достигающая гектических значений, через неделю была диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония. Пациентка была госпитализирована в стационар по месту жительства, проведена антибактериальная терапия с эффектом. В 1999 г. – повторная двусторонняя пневмония, по поводу которой проведена антибактериальная терапия. В том же году была первая беременность, закончившаяся медикаментозным абортом без особенностей. В 2001 г. начат прием комбинированных оральных контрацептивов – КОК (Силест-норгестимат 0,25 мг+этинилэстрадилол 0,035 мг). На 21-й день от начала приема КОК возник выраженный отек всей левой нижней конечности, госпитализирована в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, диагностирован тромбоз левой общей подвздошной вены, проведена гепаринотерапия. Во время госпитализации выявлена пневмония, предположена ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), однако уточняющих обследований выполнено не было. После выписки переведена на фениндион 30 мг с достижением целевых значений МНО (международное нормализованное отношение) – 2,0–3,0. По рекомендации терапевта препарат был отменен через 6 месяцев.

В 2002 г. на фоне затухающей острой респираторной вирусной инфекции у пациентки развился окклюзивный тромбоз общей бедренной вены слева, который осложнился ТЭЛА мелких ветвей, подтвержденной с помощью сцинтиграфии (более 3 разрозненных сегментов), назначен варфарин на 4 месяца с последующей полной отменой.

В 2004 г. наступила вторая беременность. На сроке 5 недель диагностирована неразвивающаяся беременность. Было выполнено выскабливание содержимого полости матки. Антикоагулянтная терапия не проводилась. В 2005 г. проведена сцинтиграфия легких, выявившая нарушение перфузии правого легкого по сегментарному типу: поражение суммарно 7 сегментов легких (см. рисунок). С 2005 по 2012 г. пациентка чувствовала себя удовлетворительн...

Т.В. Кирсанова, М.А. Виноградова, А.И. Колыванова