Урология №6 / 2018
Микробиологический анализ как эффективный инструмент оптимизации стартовой эмпирической антибактериальной терапии в урологической клинике
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Россия; 2 Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Приволжский окружной
медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства, Нижний Новгород, Россия
Цель: изучить особенности микробиоты у пациентов урологических отделений, оптимизировать схемы антибиотикотерапии.
Материалы и методы. Проанализированы данные микробиологических исследований биосубстратов у пациентов урологических отделений больницы за 2017 г. Идентификацию возбудителей проводили общепринятыми микробиологическими методиками. Для определения чувствительности использовали диско-диффузионный метод на среде Мюллера–Хинтона с использованием дисков BioRad. Обработка результатов проводилась с использованием программы WHONET 5.4. Проведена параллель с результатами исследования методом ПЦР.
Результаты. Всего за 2017 г. по клинической больнице было выделено 672 этиологически значимых штамма. В урологической клинике из различных биологических субстратов выделено 173 этиологически значимых возбудителя, что составило 25,7% от общего количества выявленных возбудителей. В общей структуре преобладали грамотрицательные бактерии – 59,23%. Грамположительные бактерии выделены в 24,4%, грибы – в 16,37% случаев. Структура микробных патогенов, выделенных из стомированной и катетеризированной мочи, существенно не различалась. Преобладали K. pneumonia (22,8%), E. coli (21,2%), C. albicans (17%), P. aeruginosa (11%), E. aerogenes (6%), S. aureus (3%). K. pneumonia обычно имела неблагоприятный профиль резистентности. E. coli, выделенная из свободно выпущенной мочи, более благоприятная для терапии, чем из стомированной. Больший уровень резистентности микробных патогенов обнаружен в отделении реанимации.
Заключение. В урологической клинике преобладает грамотрицательная флора с достаточно высоким уровнем БЛРС-продуцентов. К факторам риска появления полирезистентной флоры относятся пребывание в отделении реанимации, наличие стом/катетеров. Метод ПЦР, проводимый параллельно с рутинным микробиологическим исследованием и регулярным анализом общего микробного пейзажа, позволяет оптимизировать стартовую антибиотикотерапию уже с первых суток заболевания. Применение цефалоспоринов не оправданно в большинстве случаев. Актуальными остаются аминогликозиды, фторхинолоны. Применение защищенных пенициллинов, фосфомицина возможно только после получения результатов микробиологического исследования. При назначении карбапенемов риск неудачи особенно высок у пациентов, имеющих стомы/катетеры и переведенных из реанимационного отделения.
Актуальность. Проблема развития устойчивости к антибактериальным препаратам на сегодняшний день актуальна для любой медицинской организации [1]. Зачастую антибиотикорезистентность обусловливает неадекватный старт антибактериальной терапии, приводит к снижению клинического эффекта назначаемого препарата и пятикратному повышению летальности [2, 3].
В стационарах Российской Федерации тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью (43,8%) и септический шок (12,5%) при нозокомиальной инфекции наблюдаются достоверно чаще по сравнению с внебольничными (соответственно 16,3 и 2,9%) случаями. Актуальные возбудители нозокомиальных инфекций у взрослых характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам. Среди них доля штаммов Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis и Escherichia coli, не чувствительных к цефалоспоринам III–IV поколений, составляет соответственно 95,1, 78,6 и 60,5% [3].
Особенно важно рационально подходить к выбору стартовой эмпирической антибактериальной терапии в крупных стационарах с высокой операционной активностью, где ежедневно проходит большой поток пациентов, в том числе тяжелых [3, 4]. В связи с этим мониторинг микробного биоценоза в конкретных специализированных отделениях на сегодняшний день становится приоритетной задачей, решение которой в режиме реального времени обеспечивает оптимизацию персонализированной стартовой антибиотикотерапии [5].
Цель исследования: изучить особенности микробиоты у пациентов урологических отделений многопрофильного клинического центра федерального уровня, оптимизировать схемы стартовой антибиотикотерапии.
Материалы и методы. Проанализированы данные микробиологических исследований различных биосубстратов у пациентов урологических отделений больницы, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь, а также медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования, за 2017 г. Клиническая больница № 1 ПОМЦ ФМБА России, где проводилось исследование, – это стационар на 200 коек, оказывающий плановую высокотехнологичную медицинскую помощь, прежде всего пациентам с онкологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения. В составе стационара имеется два урологических отделения, в которых с января по декабрь 2017 г. были пролечены 2003 пациента с диагнозом мочекаменной болезни (19,7%), рака мочевого пузыря (15,1%), рака почки (12,5%), гиперплазии предстательной железы (11,9%), гидронефроза (9,7%), рака простаты (9,3%) и пр. За проанализированный период выполнено 1905 оперативных вмешательств, хирургическая активность составила 95,1%.
Дизайн исследования предусматривал идентификацию возбудителей; обработку результатов исследований чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам с использованием программы WHONET 5.4; применение ПЦР-диагностики; разработку алгоритмов эмпирической антибиотикотерапии с учетом полученных данных.
Для микробиологического исследования были использованы различные биосубстраты: кровь, моча, дренажное и раневое отделяемое, содержимое брюшной и плевральной полостей, мокрота, материал бронхоальвеолярного лаважа, отделяемое полости рта и носа. Посевы жидкости из брюшной полости для микробиологического анализа получали в конце основного этапа операции перед ушиванием раны передней брюшной стенки. Для забора материала использовали герметичный стерильный набор из пластикового зонда с ватным тампоном на конце, который в последующем помещали в пробирку с готовой к применению средой Amies с углем.
Идентификацию возбудителей проводили общепринятыми микробиологическими методиками. Для определения чувствительности использовали диско-диффузионный метод на среде Мюллера–Хинтона с использованием дисков BioRad. MRSA определяли в скрининговом тесте с цефокситином, выявление продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) проводили фенотипическими методами.
Проведена параллель с результатами исследования методом ПЦР. Осуществляли амплификацию следующих патогенов: E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Для ПЦР использовали прибор «CFX 96» BioRad в режиме реального времени с наборами «Септоскрин» (ООО НПФ «Литех», Москва). Выделение ДНК из биопроб осуществляли комплектом ДНК-ЭКСПРЕСС-неокрашенный (ООО НПФ «Литех», Москва).
В работе применяли методы статистики с оценкой значимости различий показателей по t-критерию Стьюдента и расчетом погрешностей при помощи программы Microsoft Excel.
Результаты. Всего за 2017 г. по клинической больнице № 1 было выделено 672 штамма этиологически значимых микроорганизмов. В 51% случаев результат микробиологического исследования оказался отрицательным.
В целом моча была наиболее часто исследуемым биоматериалом – в 37%. В 27% случаев...
