Микроперкутанная лазерная нефролитотрипсия

Введение. Наименее инвазивной техникой перкутанной хирургии нефролитиаза является микро-ПНЛ, характерной особенностью которой служит возможность пункции почки под прямым эндоскопическим контролем с формированием рабочего доступа размером 8–4,85 F. Цель исследования: изучение возможностей микро-ПНЛ и определение ее места в комплексном лечении камней почек.
Материалы и методы. В исследование включены 74 пациента, средний возраст которых составил 49,8±16,3 года. Большинство (86,4%) составили пациенты с изолированными камнями лоханки (51,5%) и камнями нижней чашечки (35,9%). Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от размера камня. У 46 (62,1%) пациентов размер камня не превышал 1,5 см, у 28 (37,9%) – был более 1,5 см. У 54,0% больных на момент госпитализации имелся предустановленный внутренний стент. С целью пассивной эвакуации фрагментов конкремента в процессе дробления большинству пациентов с размером камня более 1,5 см, а также ряду престентированных больных предварительно устанавливался мочеточниковый кожух диаметром 10–12 F (56,7%). У большинства пациентов с камнями размером менее 1,5 см в качестве рабочего использовали тубус размером 4,85 F,
у больных с крупными камнями – размером 8 F. Для дезинтеграции конкрементов использовали гольмиевые лазеры мощностью 50 и 100 Вт, а также отечественный инновационный тулиевый волоконный лазер.
Результаты. Средняя продолжительность оперативного вмешательства с момента пункции ЧЛС составила 30,6±11,6 мин. Полное освобождение почек от конкрементов после однократно выполненной микро-ПНЛ по результатам бесконтрастной КТ, выполненной через 1 мес. после операции, достигнуто 89,1% больных. Эффективность микро-ПНЛ у пациентов с камнями размером менее 1,5 см составила 93,4%, с конкрементами большего диаметра – 82,4%. 32,4% пациентов интраоперационно был установлен внутренний стент в связи с большим количеством мелких резидуальных фрагментов с риском их миграции. В одном случае выполнена конверсия в мини-ПНЛ. В послеоперационном периоде 2 (2,7%) больным потребовалось стентирование почки по поводу развившихся почечных колик на фоне миграции фрагментов в мочеточник. Случаев кровотечения зафиксировано не было. В 8,1% наблюдений отмечено обострение пиелонефрита, купированное консервативно. 9,4% пациентов понадобилось выполнение дистанционной литотрипсии в связи с выявленными резидуальными камнями спустя 1 мес. после операции.
Заключение. Микро-ПНЛ является высокоэффективным и безопасным методом оперативного лечения нефролитиаза. Предварительная установка мочеточникового кожуха размером 10–12 F
способствует пассивной литоэвакуации фрагментов в процессе литотрипсии, что вместе с использованием рабочего тубуса 8 F позволяет эффективно выполнять микро-ПНЛ при крупных камнях почек размером более 1,5 см.

Введение. Со времени своего зарождения в 1976 г. перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) остается одним из основных способов оперативного удаления камней почек. Благодаря своей малоинвазивности, низкой частоте осложнений, высокой эффективности ПНЛ нашла широкое распространение во многих урологических стационарах [1].

Развитие оперативной техники ПНЛ неразрывно связано с научно-техническим прогрессом, особенно в последнее десятилетие. Прорыв в совершенствовании медицинского инструментария, оптических систем, методик дезинтеграции конкрементов позволил расширить область применения ПНЛ.

Европейская ассоциация урологов (EAU) на протяжении многих лет считает ПНЛ оптимальным способом удаления камней почек размером более 2 см [2]. Для конкрементов меньшего диаметра предпочтение отдается дистанционной литотрипсии (ДЛТ) как наименее инвазивному способу, а также трансуретральной нефролитотрипсии с возможным использованием гибкого инструментария [3]. В то же время хорошо известны случаи безуспешного применения ДЛТ (в том числе нескольких последовательных сеансов) при плотных камнях, что значительно увеличивает сроки лечения и его затратность [4, 5]. При увеличении числа сеансов дробления растет вероятность образования гематом почки. Возможное формирование «каменных дорожек» в мочеточнике может провоцировать почечные колики, требующие повторных госпитализаций в стационар, выполнения дополнительных процедур, таких как стентирование или нефростомия [6]. Применение трансуретральной нефролитотрипсии помимо высокой стоимости оборудования и расходных материалов главным образом лимитировано необходимостью постоянной ирригации, а при ухудшении эндоскопической видимости – активной принудительной ирригации, что значительно увеличивает риск воспалительных осложнений за счет резкого повышения внутрилоханочного давления в процессе вмешательства, особенно в случае отказа от использования мочеточниковых кожухов [7]. Все вышеперечисленное заставляет искать новый более эффективный и безопасный способ оперативного лечения камней почек, способствующий ранней реабилитации пациентов.

Основным вектором развития методики ПНЛ является прогрессивное уменьшение размеров пункционного доступа и диаметра нефроскопов. Стандартный доступ размером 24–30 F (по шкале Шаррьера) показал себя достаточно эффективным в отношении удаления крупных, в том числе коралловидных, камней. В то же время при данном диаметре нефроскопического кожуха (тубуса нефроскопа) значительно увеличивается риск как интра-, так и послеоперационного кровотечения, который может достигать 18% [8]. Несмотря на то что пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), как правило, осуществляется по бессосудистой линии Brodel, возникновение кровотечения чаще всего обусловлено травматичной дилатацией хода бужами возрастающего размера, а также повреждением шеек чашечек при установке кожуха и маневрировании нефроскопом [8]. В связи с этим появилась необходимость поиска новых щадящих методик чрескожного доступа к почке.

Дальнейшая миниатюризация хирургического инструментария оказалась возможной благодаря накоплению и суммированию имеющегося опыта выполнения эндоскопических малоинвазивных операций взрослым и детям [9, 10]. Таким образом, были разработаны и внедрены в клиническую практику методики мини-ПНЛ с размером пункционного доступа 22–14 F и ультрамини-ПНЛ, при которой диаметр хода составляет 13–9 F. При этом удаление раздробленных фрагментов происходит за счет пассивной литоэвакуации с использованием принципа Бернулли [11, 12].

Последующее технологическое развитие чрескожной хирургии нефролитиаза привело к появлению микро-ПНЛ, впервые описанной Bader et al. в 2011 г. [13]. Принципиальной особенностью метода является возможность пункции почки не только под рентгенологическим или ультразвуковым, но и под эндоскопическим контролем, что значительно уменьшает риск повреждения крупных сосудов и соседних органов. При этом размер пункционного доступа составляет 8–4,85 F.

Цель исследования: изучение возможностей микро-ПНЛ и определение ее места в комплексном лечении камней почек.

Материалы и методы. В исследование включены 74 пациента, которым с января 2017 по декабрь 2018 г. выполнено оперативное лечение в объеме лазерной микро-ПНЛ. Все операции проведены сотрудниками Городской клинической больницы им. Д. Д. Плетнева Москвы и клинической больницы Святителя Луки Санкт-Петербурга.

Возраст больных варьировался от 19 лет до 81 года (49,8±16,3 года), при этом пациентов мужского пола было 35, женского – 39. Во всех случаях проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование, начатое со сбора и изучения жалоб и анамнеза, физикального осмотра. Лабораторные исследования включали клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, а также посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. С целью оценки локализации и размера конкрементов выполняли УЗИ, обзорную урографию и КТ. Выполнение мультиспиральной КТ позволило более точ...

А.Г. Мартов, С.В. Дутов, С.В. Попов, А.В. Емельяненко, А.С. Андронов, И.Н. Орлов, М.М. Адилханов, С.И. Козачихина