Микровольтная альтернация зубца Т как новый метод анализа изменений фазы реполяризации и выявления латентной электрической нестабильности миокарда

Рассматриваются современные представления о микровольтной альтернации зубца Т: патофизиологических ее основах на клеточном уровне, особенностях количественного анализа, модулирующем влиянии вегетативной нервной системы и лекарственных препаратов, о прогностической ценности положительного теста в отношении угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий по сравнению с другими известными прогностическими факторами внезапной смерти.

Одним из самых грозных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является внезапная сердечная смерть (ВСС). Оценить риск ее развития — чрезвычайно сложная и актуальная проблема в медицине, интерес к которой со временем только возрастает. По данным статистики Американской ассоциации сердца за 2008 г., ВСС составляет около 13% всех смертельных случаев и приблизительно 50% от всех смертей от ССЗ [1]. Так, в США до 460 000, в Европе до 400 000, в России до 200 000, а в мире около 5 000 000 пациентов в год умирают внезапно [1]. Несмотря на развитие терапевтических и профилактических возможностей в отношении проблемы ВСС (например, разработка и совершенствование внешних и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов — ИКД), самым важным остается вопрос выявления пациентов из группы высокого риска ВСС. Поэтому активно продолжаются поиск и изучение новых прогностических факторов риска, а также сравнение их с известными маркерами риска, имеющими свои преимущества и недостатки. Так как основными пусковыми механизмами ВСС являются желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) [2], то большинство научных работ направлено на изучение вероятности развития именно опасных для жизни желудочковых аритмий (ЖА) при помощи методик стратификации риска. Самым распространенным неинвазивным методом для скринингового определения аритмического риска является обычное холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ) с акцентом на выявление желудочковых нарушений ритма (ЖНР), оценкой их числа и морфологии. Кроме того, анализируя суточную запись ЭКГ, возможно обнаружение поздних потенциалов желудочков (ППЖ), определение длительности и дисперсии интервала QT, оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) и турбулентности ритма сердца (ТРС), восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки (ФН). Кроме ХМЭКГ к неинвазивным методам относится эхокардиография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). По данным большого числа проведенных исследований, систолическая дисфункция ЛЖ считается доказанным и самым доступным предиктором ВСС. Однако эпидемиологические исследования показывают, что только у ⅓ пациентов из группы риска с ФВЛЖ менее 30% развиваются первичные эпизоды аритмии [3].

В соответствии с результатами больших многоцентровых исследований — MADIT и MUSTT — было выдвинуто предположение, что эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) может расцениваться как ценный метод для выявления пациентов, у которых имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КД) будет эффективна [4—6]. В то же время результаты исследования MUSTT позволяют предполагать, что ЭФИ — недостаточно чувствительный метод для выявления широких групп пациентов с риском ВСС [6].

К сожалению, такие неинвазивные маркеры риска, как ФВЛЖ, частая желудочковая эктопия (ЖЭ) и ППЖ при достаточной чувствительности страдают низкой специфичностью и прогностической ценностью (ПЦ) положительного результата [7, 8]. Оценка ВРС, особенно в комбинации с ФВЛЖ, ЖЭ и ППЖ, значительно повышает точность прогнозирования риска, но ПЦ положительного результата все же остается низкой [7]. ТСР при высокой специфичности (90%) обладает относительно низкой чувствительностью (43%).

Судя по данным проводимых исследований, большинство пациентов рассматриваются как кандидаты на специфическое лечение ЖА (имплантация КД) только в том случае, если они пережили документированную устойчивую ЖТ или остановку сердца, несмотря на то что риск повторных эпизодов аритмии у таких больных составляет лишь 2—3%. Кроме того, у многих людей в популяции с высоким риском ВСС эпизоды аритмии в анамнезе отсутствуют. В основном это пациенты со органическими заболеваниями миокарда на фоне коронарного атеросклероза или неишемической дилатационной кардиомиопатией (КМП), нуждающиеся в первичной профилактике ВСС, реже — пациенты с гипертрофической КМП или гипертрофией ЛЖ на фоне артериальной гипертензии, а также с синдромом удлиненного интервала QT, синдромом Бругада, аритмогенной кардиомиопатей/дисплазией правого желудочка [9]. Согласно данным многих исследований, профилактика ВСС с использованием ИКД достаточно эффективна, однако четкие показания к данной процедуре не выработаны [10—12].

Эти противоречия лишь подчеркивают необходимость поиска новой скрининговой процедуры, которая имела бы высокую чувствительность и специфичность с большей прогностической силой для выявления пациентов с высоким риском развития опасных для жизни ЖА.

В течение последних десятилетий в экспериментальных и клинических исследованиях активно изучаются процессы изменений реполяризации как на клеточном уровне, так и в миокарде в целом, которые могут стать причиной ЖА, — пространственная дисперсия реполяризации, альтернация клеточного потенциала действия (ПД), изменения в ионных токах, которые могут приводить к ЖА. В совокупности эти исследования подготовили основу для нового маркера — альтернации зубца Т (АЗТ), — отражающего поддающиеся количественной оценке...

Татаринова А.А., Трешкур Т.В., Пармон Е.В.