Мини-ПНЛ, микро-ПНЛ или РИРХ: сравнение эффективности и безопасности при камнях почек до 2 см

Введение. Одной из основных тенденций эволюции эндоскопического лечения мочекаменной болезни является миниатюризация инструментов. Это наиболее ярко прослеживается в развитии минимально инвазивных перкутанных нефролититрипсий (ПНЛ) и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ). Однако работы, сравнивающие эффективность и безопасность данных методов, немногочисленны.
Цель исследования: оценить и сравнить эффективность и безопасность мини-ПНЛ, микро-ПНЛ и РИРХ в лечении камней почек размером до 2 см.
Материалы и методы. В период с октября 2020 по декабрь 2022 г. 72 пациентам была выполнена минимально инвазивная эндоскопическая лазерная нефролитотрипсия на базе двух клинических центров: РИРХ (n=30), мини-ПНЛ (n=26) и микро-ПНЛ (n=16) с использованием тулиевого волоконного лазера FiberLase U2. Эффективность операции (состояние, свободное от камней, stone free rate [SFR]) оценивалась по результатам МСКТ без контрастного усиления. SFR считался достигнутым при отсутствии резидуальных фрагментов >4 мм. Осложнения (безопасность метода) регистрировались на основе классификации осложнений по Clavien–Dindo.
Результаты. Средний возраст всех пациентов составил 47,7 (22–84) года. Статистически значимых различий в трех группах по КТ-характеристикам (максимальный диаметр, плотность, объем и количество камней, наличие каликопиелэктазии) не выявлено. SFR статистически значимо различался в группах (р=0,034). Общий SFR составил 81,9% (n=59). В группах РИРХ, мини-ПНЛ и микро-ПНЛ SFR составил 93,3%, 80,8% и 62,5% соответственно. Значимая разница обнаружена между группами РИРХ и микро-ПНЛ, где повторное вмешательство понадобилось 2 пациентам из 30 и 6 из 16 соответственно (р=0,026). Общий процент осложнении 1-го и 2-го классов, класса 3а и класса 3b по Clavien–Dindo составил 6,9%, 9,7 и 6,9% соответственно. Статистически значимая разница выявлена между группами РИРХ и микро-ПНЛ (р=0.021) по осложнениям 1-го и 2 -го классов. Осложнения 3-го класса не различались среди групп. Наиболее продолжительным вмешательством было мини-ПНЛ (79,8 [30–145] мин), а наименее продолжительным – РИРХ (55,7 [30–155] мин). Наименее продолжительная госпитализация была в группе РИРХ (4,5 [1–12] к/д).
Выводы. Наибольший показатель SFR был достигнут в группе РИРХ. По количеству осложнений 1-го и 2-го классов по Clavien–Dindo, по длительности операции и продолжительности госпитализации РИРХ также показала наиболее высокие результаты. Между группами микро-ПНЛ и мини-ПНЛ достоверных различий по эффективности и безопасности выявлено не было. Исследований, сравнивающих минимально инвазивные методы эндоскопической нефролитотрипсии, недостаточно. Необходимо продолжение исследований в этой области с целью создания оптимального алгоритма выбора метода эндоскопической нефролитотрипсии.

Введение. Для эндоскопической нефролитотрипсии уролог может выполнить ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) и перкутанную нефролитотрипсию (ПНЛ). С одной стороны, стандартный перкутанный доступ обладает высоким SFR (stone free rate, состоянием, свободным от камней), но в то же время метод нельзя назвать в полной мере безопасным. Осложнения встречаются в 15%, согласно крупному исследованию, включившему 5803 наблюдения [1]. В попытках снизить травматичность вмешательства, но сохранив его эффективность, создавались инструменты меньшего размера [2]. Стандартным доступом является диаметр инструмента от 24 до 30 Ch. Более миниатюрные инструменты пришли во взрослую урологию из педиатрии и уже заняли свою нишу [3]. К минимально инвазивным вмешательствам относят мини-ПНЛ (14–22F), ультрамини-ПНЛ (11–13F) и микро-ПНЛ (4,85–10F) [3–5]. В 2011 г. M. R. Desai и соавт. впервые описали опыт использования микро-ПНЛ на 10 пациентах с камнями почек со средним размером 14,3 мм [5], охарактеризовав метод безопасным и перспективным. Авторы высказали свои сомнения о возможности использования метода при камнях более 2 см. С другой стороны, есть опыт применения микро-ПНЛ и при более крупных камнях, в том числе среди коллег из РФ [6]. Еще до проведения первой перкутанной нефролитотрипсии Hisao Takayasu и соавт. впервые описали гибкий уретеропиелоскоп [7]. Если изначально гибкая уретерореноскопия (УРС) применялась только в качестве диагностики верхних мочевыводящих путей, то уже в 1995 г. был описан опыт применения гольмиевого лазера для литотрипсии ретроградным доступом [8]. Последующие разработки привели к тому, что в 2006 г. был изготовлен первый цифровой гибкий уретеронефроскоп. Он обеспечил более высокое качество изображения и был намного легче по весу из-за встроенного светового кабеля и головки камеры, расположенной внутри уретероскопа, что значительно увеличивает удобство работы для хирурга [9].

Таким образом, наиболее современными методами лечения камней почек являются минимально инвазивные ПНЛ и РИРХ.

В данной работе нами выполнена сравнительная оценка эффективности и безопасности мини-ПНЛ, микро-ПНЛ и РИРХ в лечении камней почек размером до 2 см.

Материалы и методы. В период с октября 2020 по декабрь 2022 г. на базе двух клинических центров (МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова и СПБ ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки») 72 пациентам выполнена минимально инвазивная эндоскопическая нефролитотрипсия. Пациентам были выполнены следующие вмешательства: РИРХ (n=30), мини-ПНЛ (n=26) и микро-ПНЛ (n=16). Операции выполнены тремя опытными хирургами (опыт операций более 100). Техника микро-ПНЛ была на этапе освоения. Выбор метода нефролитотрипсии основан на существующих клинических рекомендациях с учетом предпочтений пациента. Все пациенты были информированы о всех доступных методах лечения и особенностях течения послеоперационного периода, показателях эффективности и безопасности каждого метода. В исследование были включены пациенты с камнями размером до 2 см. Всем пациентам на догоспитальном этапе выполнялась компьютерная томография (КТ) без контрастного усиления (n=50), при необходимости исключить индивидуальные анатомические особенности строения ЧЛС – с контрастным усилением (n=22). Оценивались такие КТ-характеристики, как три размера конкремента, его плотность, количество конкрементов и их локализация. У всех пациентов был рассчитан объем конкремента по формуле неравностороннего эллипсоида. Нами были оценены возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ) пациента, наличие каликопиелэктазии, дооперационное дренирование. У всех пациентов оценивались результаты общего анализа мочи и ее бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. При наличии клинически значимого уровня бактерий по результатам посева мочи на догоспитальном этапе пациентам проводилась антибактериальная терапия согласно антибиотикограмме до получения отрицательного результата (отсутствия роста микроорганизмов). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова от 21.12.2020, номер протокола заседания этического комитета – 15/2020.

Техника операции

РИРХ. Первым этапом по гидрофильному проводнику (диаметр – 0,36 мм) выполнялась ригидная уретероскопия (8,5 Сh) в литотомическом положении пациента. Предстентирование выполнено 21 больному из 30. По проводнику устанавливался кожух-флексор (11/13 Ch), проксимальный конец которого устанавливался ниже лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Далее по нему заводился одноразовый гибкий уретеронефроскоп. Шести из 9 пациентов, которым не выполнялось предстентирование, не удалось установить кожух-флексор. Этим пациентам гибкий уретеронефроскоп заводился до чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) по проводнику. В конце операции выполнялась установка внутреннего мочеточникового стента или мочеточникового катетера.

Микро-ПНЛ и мини-ПНЛ. В модифицированной позиции Вальдивиа под рентгеноскопическим контролем первым этапом устанавливался мочеточниковый ...

Н.И. Сорокин, Е.В. Афанасьевская, А.М. Кадышева, А.С. Шурыгина, А.С. Тивтикян, З.А. Геворкян, И.С. Пазин, В.К. Дзитиев, М.М.Эхоян, И.Н. Орлов, А.А. Камалов