Миокардиты в современной педиатрической практике

Миокардит – одна из сложных для диагностики в повседневной практике нозологий, которая при отсутствии своевременных адекватных терапевтических мероприятий может приводить к летальным исходам. Клиницистами эта патология диагностируется редко, несмотря на то что воспалительные изменения в миокарде сопровождают, по данным исследователей, от 1 до 10% и более случаев инфекционных заболеваний.
В статье представлены основные сведения о миокардитах у детей: классификация, факторы риска, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, терапия и алгоритм ведения больных в соответствии с современными рекомендациями и результатами собственных исследований. Обращено внимание на полиморфизм симптоматики, неспецифичность выявляемых изменений. Подчёркнута высокая значимость доступных для повседневной практики педиатра электрокардиографических (ЭКГ), ультразвуковых и лабораторных методик. Вероятный миокардит может быть диагностирован при повышении лабораторных маркеров повреждения миокарда: тропонина, МВ-креатинкиназы (МВ-КК), α-гидроксибутиратдегидрогеназы (α-ГБДГ), а также нарушений, выявляемых эхокардиографически (ЭхоКГ). Пациентам назначают этиотропную, метаболическую и симптоматическую терапию.

Согласно последней редакции «Клинических рекомендаций по диагностике и лечению миокардитов» [1], миокардит – совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоцитов, клеток проводящей системы, соединительнотканной структуры) в случаях, когда доказано или обосновано предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы. Чем раньше поставлен диагноз и в соответствии с ним начата адекватная терапия, тем лучше прогноз. Однако в повседневной практике, особенно педиатрической, наиболее сложным вопросом оказывается обоснование предположения о наличии воспаления в сердечной мышце, что приводит к прогрессированию патологии и ухудшению состояния пациента. Существенной проблемой на пути к выбору правильной схемы терапии оказывается отсутствие на сегодняшний день единых подходов к критериям диагностики и ведению больных.

В настоящее время, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), выделяют следующие нозологические формы миокардита:

I40 – Острый миокардит:

I40.0 – Острый инфекционный миокардит;

I40.1 – Острый изолированный миокардит;

I40.8 – Другие виды острого миокардита;

I40.9 – Острый миокардит неуточненный.

I41 – Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках:

I41.0 – Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;

I41.1 – Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках;

I41.2 – Миокардит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

I41.8 – Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

I51.4 – Миокардит неуточненный.

I01.2 – Острый ревматический миокардит.

I09.0 – Ревматический миокардит.

Для некоторых случаев, в которых морфологическая и патогенетическая основа сомнительна, можно применять кодировку:

I98.1 – Поражение сердечно-сосудистой системы при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Помимо этой основной классификации в повседневной практике широко используются и другие. Н.Р. Палеев [2] предложил выделять инфекционный, токсический, аллергический и смешанные варианты миокардита. Каждый из них, по уточненной классификации Ф.И. Комарова, может быть очаговым (локализованным в одном или нескольких участках) или диффузным (распространенным на все отделы). По последним рекомендациям, клинико-морфологические характеристики оптимально оценивать в соответствии с классификацией E.Б. Либермана. Согласно ей, миокардит может быть острым, молниеносным (фульминантным), хроническим активным, хроническим персистирующим, гигантоклеточным, эозинофильным [1].

Многие специалисты считают необходимым в зависимости от течения процесса выделять острые (до 3 мес. от начала), подострые (от 3 до 6 мес.) и хронические (более 6 мес.) миокардиты [3]. Однако некоторые авторы отмечают, что признаки хронического процесса могут отмечаться уже через 2 недели от начала заболевания [4].

Различная клиническая симптоматика позволяет выделять латентный, малосимптомный, псевдокоронарный, декомпенсационный, аритмический, тромбоэмболический, псевдоклапанный, асистолический и смешанный варианты [2].

По тяжести процесса может быть диагностировано легкое, среднетяжелое, тяжелое, а также крайне тяжелое течение миокардита.

На изменения, происходящие в сердце при различных инфекционных заболеваниях, исследователи обратили внимание достаточно давно. В книге французского патологоанатома Ж.Н. Корвизара «Органические заболевания и повреждения сердца и крупных сосудов», изданной в 1806 г., впервые было описано «воспаление мышцы сердца, приводящее к прогрессирующей сердечной недостаточности и внезапной смерти» [5]. Термин «миокардит» впервые употребил немецкий врач И.Ф. Собернгейм в 1837 г. [6], а подробно описал его впервые в 1887 г. русский врач С.С. Абрамов.

По данным исследователей [7–10], воспалительные изменения в миокарде встречаются часто, особенно если инфекционное заболевание протекает при отсутствии адекватного лечения. Считается, что от 1 до 5% всех больных острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), в том числе гриппом, имеют признаки инфекционного миокардита [9, 10]. Истинную частоту установить очень сложно, поскольку латентные и легкие формы составляют примерно третью часть от всех случаев, редко диагностируются и завершаются самостоятельно в отсутствие какого-либо специального лечения или трансформируются в хронический процесс с неспецифичной симптоматикой [11–13]. На наличие в анамнезе воспалительного процесса в миокарде у таких пациентов косвенно указывают циркулирующие в крови антитела к структурам миокарда.

Учитывая патологоанатомические данные, клиницисты диагностируют миокардит примерно лишь у четверти пациентов. Среди погибших от случайных травм воспалительные изменения в миокарде обнаруживают в 1–3% случаев, а среди умерших от различных инфекционных заболеваний этот показатель составляет 10% [14, 15]. Непосредственной причиной...

Руженцова Т.А.