Миомэктомия во время беременности

Актуальность: Частота распространения миомы матки у женщин репродуктивного возраста составляет 70%. При этом, с каждым годом отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у женщин до 30 лет, и, соответственно, увеличение числа беременных с миомой матки. В большинстве случаев миома матки во время беременности бессимптомна. Внимания заслуживают клинические случаи, требующие проведения оперативного лечения во время беременности. Это, как правило, осложнения, обусловленные большими размерами узла (узлов), некрозом узла, перекрутом ножки узла и развитием перитонеальных симптомов.
Описание: Представляем клиническое наблюдение проведения миомэктомии в сроке беременности 16 недель по поводу миомы матки больших размеров, осложненной болевым синдромом, в ООО «Клиника профессора Буштыревой», которая позволила пролонгировать беременность до доношенного срока и родить здорового ребенка массой 2700 г.
Заключение: Ведение беременности на фоне миомы матки требует персонифицированного подхода, является важным и сложным этапом, требующим единства специальности акушерства и гинекологии. Оперативному лечению подлежат те миоматозные узлы, которые представляют реальную угрозу для успешной пролонгации беременности. Такие беременные должны наблюдаться в учреждениях, где возможно проведение органосохраняющих операций с последующим пролонгированием беременности.

На сегодняшний день очевидна тенденция увеличения количества беременных женщин с миомой матки. Причин роста числа беременных с миомой матки может быть, как минимум, две. Первая, связана с дебютом заболевания в более молодом возрасте, вторая – с увеличением возраста перво- и повторнобеременных, что ставит акушерам-гинекологам задачу вынашивания и сохранения беременности у женщин с миомой матки [1–3]. При этом, все чаще приходится решать вопрос тактики ведения таких пациенток на этапе прегравидарной подготовки. Каждое клиническое наблюдение позволяет прогнозировать риск возможных осложнений в других похожих случаях и способствует профилактике репродуктивных потерь [4].

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки. Известно, что образование и рост опухоли неразрывно связаны со сложным взаимодействием между стероидными гормонами и чувствительными к ним рецепторами, которые оказывают влияние на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза [5]. С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки. Увеличение размеров узлов в первые 8 недель беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. Изменение объема узлов в более поздние сроки беременности чаще всего связано с отеком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом вследствие блокировки клеточной гиперплазии и гибели миоцитов в центральной зоне узлов [6–8].

Известно, что экспрессия рецепторов CD34, Ki67 напрямую коррелирует со степенью активности пролиферации в миоматозном узле. Так, повышенную экспрессию факторов пролиферации можно рассматривать как критерий прогноза рецидива миомы у пациенток репродуктивного возраста [9].

Все осложнения миомы матки во время беременности можно условно разделить по триместрам беременности. В I триместре самыми частыми осложнениями являются рост миомы, угроза прерывания беременности, кровотечение; во II триместре – быстрый рост миомы с возможным нарушением кровообращения в узлах, аномальное расположение плаценты с повышенным риском ее преждевременной отслойки, развитие плацентарной и истмико-цервикальной недостаточности; в III триместре беременности возможно формирование неправильного положения и предлежания, гипоксии плода, преэклампсии [10, 11].

Большинству беременных с миомой матки не требуется проведение дополнительного обследования и лечебных мероприятий, так как миома не оказывает неблагоприятного воздействия на течение гестации. Однако, у ряда пациентов возможно развитие осложнений [12–15].

Одним из осложнений у беременных с миомой матки является некроз миоматозного узла, клинически проявляющийся болевым синдромом.

Сильная локализованная боль в животе может возникнуть, если миома претерпевает так называемую «красную дегенерацию», перекрут (чаще всего наблю­даемый при субсерозной миоме). Некроз является самым частым осложнением миомы во время беременности и, в основном, наблюдается у женщин с большим диамет­ром узлов (> 5 см) во II и III триместрах беременности. Для объяснения сильной боли, связанной с красной дегенерацией, были предложены три основные теории. Первая – быстрый рост миомы приводит к тому, что снижается адекватное кровоснабжение узла, что приводит к некрозу и инфаркту тканей. Вторая – растущая матка приводит к изменению кровоснабжения миомы, что приводит к ишемии и некрозу даже при отсутствии роста миомы. Третья – боль возникает в результате высвобождения простагландинов вследствие клеточного повреждения миомы [7, 12, 16].

Показаниями к миомэктомии во время беременности являются: некроз миоматозного узла; перекрут ножки узла миомы; развитие перитонеальных симптомов [17].

Требованиями для проведения миомэктомии во время беременности являются:

• срок гестации 15–1...

Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Дорошенко Т.А., Воронова О.В., Баринова В.В.