Митральная и трикуспидальная недостаточность у пациентки с хронической ревматической болезнью сердца и нарушением ритма сердца по типу фибрилляции предсердий

Аннотация. В статье представлено клиническое наблюдение мультиморбидной пациентки, которой была выполнена пластика митрального и трикуспидального клапанов, пликация ушка левого предсердия и ушивание дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения. Обсуждаются подходы к лечению пациентки с мультиморбидной патологией, особенности нарушений ритма при приобретенных пороках сердца и частота встречаемости комбинаций таких патологий.

ВВЕДЕНИЕ

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) – заболевание, которое характеризуется поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки (ОРЛ) [1]. Из-за высокого риска преждевременной заболеваемости, смертности и инвалидности ХРБС остается важнейшей проблемой общественного здравоохранения во всем мире, особенно во многих странах с низким уровнем дохода [2, 3].

За последние десятилетия борьба с обсуждаемой патологией достигла заметного прогресса [4–7]. Так, по данным отчета исследования The Global Burden of Disease (GBD), в 2015 г. в мире было зарегистрировано 33,4 млн случаев заболевания, из них причиной смерти стали 319 400 случаев, а возрастная смертность снизилась на 47,8% с 1990 по 2015 г. [8–10].

Согласно сведениям официальной статистики, распространенность ХРБС в России в 2019 г. равнялась 113 на 100 тыс. взрослого населения; преобладающую долю (55,24%) этой когорты составили лица старшей возрастной группы [11–13].

Известно, что перенесенная ОРЛ служит ведущей причиной ХРБС, оказывая влияние на формирование приобретенных пороков сердца с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), сердечных аритмий, тромбозов и тромбоэмболий, которые и определяют дальнейший прогноз пациента [14, 15]. Особенностью современного течения этой патологии является отсутствие у нее бурного клинического манифестирования в виде четко очерченной симптоматики ОРЛ, которая в прошлом сопровождала острый фарингит, вызванный ревматогенными штаммами стрептококка [16].

В настоящее время в развитых странах Европы ревматизм как причина формирования порока клапанов сердца потерял свою значимость, но в России остается одним из ведущих [11]. По данным ряда авторов, работы которых были направлены на оценку вклада ревматических и неревматических поражений клапанов в структуру смертности населения от приобретенных пороков сердца, установлено, что в России в возрастной группе старше 50 лет максимальные показатели смертности женщин и мужчин обусловлены ревматическими болезнями (48,4 и 39,1% соответственно), а также множественными поражениями клапанов (32,9 и 28,4% соответственно) [17].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Пациентка А., 65 лет, поступила в кардиологическое отделение ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» с жалобами на одышку, боли в области сердца давящего характера при умеренной физической нагрузке (ходьбе до 100 м), подъемы артериального давления (АД) до 160/110 мм рт.ст., перебои в работе сердца, головокружение.

Данные анамнеза: пациентка считает себя больной с детства, когда у нее был выявлен порок сердца. У кардиолога не наблюдалась, постоянного лечения не получала. В 2010 г. у больной появилась давящая боль за грудиной, одышка при физической нагрузке, перебои в работе сердца. После обращения к терапевту по месту жительства и выполненного диагностического поиска пациентке был поставлен диагноз «Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы фибрилляции предсердий». Была назначена стандартная медикаментозная терапия. Последние 6 мес пациентка стала отмечать ухудшение состояния в виде участишихся приступов стенокардии, уменьшения толерантности к физическим нагрузкам, в связи с чем была госпитализирована для дообследования и определения дальнейшей тактики ведения.

Наследственный, аллергологический анамнез не отягощены.

Пациентка на постоянной основе принимает бисопролол 2,5 мг/сут, варфарин 1 таб. + 3/4 таб. сп...

Н.Д. Кобзева, Э.Г. Кадян, И.И. Нерусин, М.Д. Сайбель, В.Д. Олейникова, Г.И. Аппаков