Многоликая тромботическая микроангиопатия – «ожерелье смерти» осложнений беременности и родов

Ведение пациенток с тромботической микроангиопатией (ТМА) является одной из проблемных зон в современном акушерстве и гинекологии. К основным видам ТМА, встречающимся во время беременности и в послеродовом периоде, относятся преэклампсия, HELLP-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) и атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС).
В большинстве случаев предвестником развития тяжелых форм ТМА у беременных является преэклампсия. Высокая настороженность врачей в отношении тяжелых форм ТМА у пациенток с преэклампсией, своевременная дифференциальная диагностика могут предотвратить развитие катастрофических исходов для матери и ребенка. В статье представлен клинический случай развития аГУС у женщины 22 лет на поздних сроках беременности с описанием подходов к дифференциальной диагностике ТМА и лечению аГУС.

Введение

Преэклампсия (ПЭ) – одна из основных причин материнской смертности. Осложнениями ПЭ могут быть эклампсия, отек легких, неврологические нарушения, антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острое повреждение почек, HELLP-синдром. Ошибки при постановке диагноза довольно распространены. И хотя ПЭ рассматривается как заболевание, «ассоциированное с плацентой», диагноз нередко ставится и женщинам, у которых заболевание проявляется после родов или их состояние значительно ухудшается после родоразрешения. Хотя, по логике, мы вправе ожидать положительную динамику и регресс симптоматики после родоразрешения. Конечно же, легко избавиться от сомнений заключением об «атипичном течении преэклампсии», «несвоевременном родоразрешении», или «ошибках на этапе наблюдения в женской консультации», хотя эти моменты также имеют место быть. Коварной беспечностью считаем оценку HELLP-синдрома как «неуточненной ПЭ». Гетерогенность клинических проявлений ПЭ позволяет предположить, что это не одно заболевание [1]. Высказываются вполне, на наш взгляд, обоснованные предположения, будто все эти осложнения беременности и родов являются звеньями одной цепи, объединенными в смертельное ожерелье тромботической микроангиопатии.

Типичный набор признаков тромботической микроангиопатии (ТМА): тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия (МАГА) и полиорганная недостаточность (церебральная, почечная и т.д.), может быть обусловлен комплексом причин, как первичных (генетически обусловленных), так и вторичных (сепсис, инфекция, ПЭ, кровопотеря, отслойка плаценты, травма) [2–8].

Для правильной постановки диагноза и назначения корректного лечения при подозрении на развитие у пациентки с ПЭ клинической и лабораторной картины HELLP-синдрома следует включать в круг дифференциально-диагностического поиска ТМА, под которой помимо собственно морфологических признаков в сосудах микроциркуляторного русла (отек эндотелия, мезангиолизис, повреждение гликокаликса, наличие тромбов) понимают наличие следующего симптомокомплекса: тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и поражение органа или системы органов, преимущественно острого повреждения почек (ОПП). Не случайно в последних клинических рекомендациях МЗ РФ «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения)» HELLP-синдром относят к ТМА [9].

Одной из наиболее вероятной формой ТМА у женщин с тяжелой ПЭ может быть атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), который является результатом повреждения эндотелия из-за неконтролируемой активации комплемента и чрезмерного выделения ангиогенных факторов, что также составляет важнейшее звено патогенеза при ПЭ [10]. В наших работах, опубликованный ранее, мы сообщали об увеличении ангиогенных факторов у беременных с ПЭ, хотя и не связывали с неконтролируемой активацией комплемента [11, 12].

В структуре акушерского ОПП ПЭ и ее осложнения (HELLP-синдром) занимают ведущее положение [7, 13].

В противоположность этому при некоторых формах ТМА в акушерстве, например при аГУС, беременность и ее осложнения могут служить лишь пусковым механизмом для развития ОПП [5–8].

Для развития аГУС необходимо взаимодействие генетических аномалий в системе комплемента [14] с факторами внешней среды, одним из таких факторов могут служить беременность и ее осложнения [10]. Не следует также забывать, что аГУС может быть спровоцирован приемом различных медикаментов и список их растет [15].

Важно отметить, что, согласно данным французского регистра, каждая пятая пациентка с аГУС – акушерская, при этом развитие аГУС в большинстве случаев пришлось на послеродовый период (79% случаев) и сопровождалось повреждением почек: в 81% случаев пациенты нуждались в диализе в острой фазе болезни и в 62% случаев у пациенток развивалась терминальная почечная недостаточность менее чем за месяц после перенесенного эпизода аГУС [16, 17].

По данным российских авторов, акушерский аГУС развивается в послеродовый период лишь в 35% случаев, оставшиеся 65% приходились на второй и третий триместры. Особенностью акушерского аГУС является высокая частота полиорганной недостаточности вследствие быстрой генерализации микроангиопатического процесса (76% случаев по сравнению с 6% в общей популяции) [18].

Объяснить причину более частой манифестации аГУСу акушерских пациенток помогает тот факт, что система комплемента активируется во время беременности в норме, у пациенток с дефектами системы регулирования альтернативного пути комплемента беременность может приводить к непрекращающейся активации комплемента, поэтому аГУС может манифестировать у пациенток с дефектами регуляции во время беременности даже при умеренном дефекте [19–21].

При ранней манифестации акушерского аГУС (во втором триместре), по мнению российских специалистов, важную роль помимо собственно беременности играют допо...

Ю.С. Распопин, А.П. Колесниченко, Н.В. Синявская, А.А. Миллер, Е.М. Шифман, А.В.Куликов