Клиническая Нефрология №5-6 / 2012

Множественные почечные артерии – эпифеномен или возможная причина артериальной гипертензии?

1 января 2012

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва

Обсуждается клиническое и прогностическое значение множественных почечных артерий.

Интерес к вариантной анатомии почечных артерий, в частности, клинико-прогностическому значению их удвоения/утроения определяется прежде всего возможностью уточнить представле­ния о закономерностях внутрипочечной гемодинамики с более четким выделением ситуаций, когда ее особенности приводят к гипо- или гиперперфузии отдельных сегментов почки с соот­ветствующей перестройкой активности юкстагломерулярного аппарата, зачастую клинически проявляющейся развитием арте­риальной гипертензии (АГ), иногда практически не уступающей антигипертензивной терапии. Тем не менее эти случаи зачастую остаются не расшифрованными с клинической точки зрения: даже если проводится подробное обследование, направленное на выявление вторичных форм АГ, оно оказывается, по существу, безрезультатным, поскольку множественные почечные артерии не фигурируют в качестве признанного экспертами варианта реноваскулярной АГ [1]. У многих из подобных пациентов, не столь подробно обследуемых, АГ исходно интерпретируют как эссенциальную, но отличающуюся резистентностью. Пока даже на основании описания отдельных клинических наблюдений не приходится говорить о согласованных позициях в тактике веде­ния гипертензивных пациентов с множественными почечными артериями — аргументов в пользу выбора конкретных классов антигипертезивных препаратов явно недостаточно, а подходы к инвазивному лечению не разработаны и сама целесообразность их вызывает сомнения. Тем не менее можно предполагать, что далеко не всегда множественные почечные артерии представляют собой случайно обнаруживаемый эпифеномен; по-видимому, у некоторых больных именно связанные с их наличием изменения внутрипочечной гемодинамики лежат в основе если не развития, то по крайней мере нарастания АГ.

Истинная распространенность удвоения/утроения почечной артерии в общей популяции не уточнена, однако, по некоторым данным, добавочная почечная артерия, отходящая от брюшной аорты, может быть обнаружена среди 14% обследованных [2]. Пока труднообъясним констатированный в отдельных исследованиях [3] факт заметного (>30%) повышения частоты обнаружения добавочных почечных артерий при наличии стенозирующего поражения магистральной почечной артерии. Источником доба­вочных артерий могут быть и надпочечниковые артерии, артерии яичка, другие близлежащие артериальные стволы. Не описано случаев, когда добавочная почечная артерия по гемодинамической значимости превосходила бы ее магистральный ствол.

Исследования, описывающие особенности анатомии мно­жественных почечных артерий, немногочисленны; практически никогда не удается провести четких параллелей с соответствую­щими клиническими (прежде всего уровнем АД) и лабораторными (изменения мочи, показатели, характеризующие фильтрационную функцию почек) показателями, а также с долгосрочным прогнозом (частота сердечно-сосудистых осложнений, хронической болезни почек) этих больных. P. Bordei et al. (2002) [4] проанализировали 16 случаев утроения почечных артерий, наблюдавшихся ими в течение 8 лет. Два случая (оба констатированы при аутопсии пло­дов) отличались билатеральным характером утроения почечных артерий (все 3 ствола оказались примерно одинакового калибра). Из 14 случаев одностороннего утроения почечной артерии в 8 утроенной оказывалась левая почечная артерия. Артерия, вхо­дившая в ворота почки, всегда по диаметру превосходила другие ветви. В пяти случаях одна артерия пересекала другую — при этом мог создаваться анатомический конфликт с формирова­нием стеноза одного из стволов, который в последующем мог приводить к почечной гипоперфузии и развитию связанной с ней АГ. В трех случаях все три ствола были расположены прак­тически параллельно. Ориентируясь на приведенные авторами данные, утроение почечных артерий может быть субстратом для формирования АГ, особенно когда артерии пересекаются между собой.

Необходимо отметить, что наличие трех почечных артерий не является максимально известным, хотя большее их количество безусловно является еще более редким вариантом. S. Hirai et al. (2012) [5] описали 78-летнюю женщину, у которой при проведении рутинной аутопсии было обнаружено 4 почечных артерии слева и 4 почечных артерии справа, присутствовавших одновременно с магистральным стволом; таким образом, всего было выявлено 9 почечных артерий.

Обобщение 54 наблюдений удвоения почечных артерий, отходящих от аорты [6], показало, что в 42 из них оно было односторонним, чаще (25 наблюдений) располагая...

Фомин В.В., Куприянов И.Е., Разуваева М.А.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.