Морфологические факторы риска прогрессирования у больных раком предстательной железы после лучевой терапии

Цель: изучить значимость новой системы гистологической градации рака предстательной железы согласно новой классификации ВОЗ 2016 г. в оценке риска прогрессирования после конформной дистанционной лучевой терапии, брахитерапии источниками 125I и андрогенной депривационной терапии больных раком предстательной железы. Материалы и методы. Проведена сочетанная лучевая терапия (конформная дистанционная лучевая терапия, брахитерапия источниками 125I) и андрогенная депривационная терапия 53 больным раком предстательной железы. Возраст больных варьировался от 54 лет до 81 года (68,11±4,7 года). У большинства пациентов диагностирована стадия Т3N0M0 – 42 (79,3%), у остальных 11 (20,7%) – Т2N0M0. Уровень ПСА до лечения варьировался от 5,5 до 311 нг/мл (39,7±7,9 нг/мл). Все пациенты были разделены на пять прогностических групп согласно новой классификации ВОЗ (2016) опухолей предстательной железы с целью изучения значимости новой системы гистологической градации рака предстательной железы (2016) в оценке риска прогрессирования после сочетанной лучевой и гормональной терапии больных раком предстательной железы. Результаты. Из 53 больных раком предстательной железы, получивших конформную дистанционную лучевую терапию, брахитерапию источниками 125I и андрогенную депривационную терапию, прогрессирование заболевания отмечено у 5 (9,4%) пациентов: у 2 больных выявлены биохимические рецидивы и у 3 – метастазы. Вcе пять больных с прогрессированием заболевания были из IV и V прогностических групп. Двое пациентов с прогрессированием заболевания были из IV (Глисон 4+4=8) прогностической группы и трое – из V (Глисон 4+5=9 или 5+5=10) прогностической группы. Безрецидивная 5-летняя выживаемость больных IV и V прогностических групп составила 44,4%. Следует отметить, что прогрессирования заболевания не отмечено ни у одного пациента I (Глисон 3+3=6), II (Глисон 3+4=7) и III (Глисон 4+3=7) прогностических групп. Показатель 5-летней безрецидивной выживаемости этих больных был равен 100%. Отмечены достоверные различия в показателях безрецидивной выживаемости больных I, II, III и IV, V прогностических групп (р<0,05). Заключение. Оценка отдаленных результатов конформной дистанционной лучевой терапии с брахитерапией источниками 125I и андрогенной депривационной терапии больных раком предстательной железы подтвердила, что показатели безрецидивной выживаемости больных IV (Глисон 4+4=8) и V (Глисон 4+5=9 или 5+5=10) прогностических групп новой системы гистологической градации были достоверно ниже данных показателей прогностических групп I (Глисон 3+3=6), II (Глисон 3+4=7) и III (Глисон 4+3=7). Проведенное нами исследование показало, что выделение пяти прогностических групп согласно новой классификации ВОЗ оправданно для оценки прогрессирования заболевания у больных раком предстательной железы не только после простатэктомии, но и после конформной дистанционной лучевой терапии с брахитерапией источниками 125I и андрогенной депривационной терапии.

Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место (14,4%) после рака легкого (17,8%), в группе мужчин старше 60 лет – первое место (18,3%). Ежегодно в России выявляют около 28 тыс. новых случаев РПЖ. За период с 2005 по 2015 г. абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом РПЖ выросло с 16 861 до 38 812. Несмотря на совершенствование методов лечения, данное заболевание остается на третьем месте в структуре смертности от онкологических заболеваний у мужчин после рака легкого и желудка [1, 2].

Ацинарная аденокарцинома составляет 95% злокачественных новообразований предстательной железы [3]. Это инвазивная карцинома, состоящая из эпителиальных клеток с секреторной дифференцировкой, имеющих множество гистологических вариантов строения. В ацинарной аденокарциноме клетки базального слоя отсутствуют. Гистологическая картина ацинарной аденокарциномы обычно вариабельна. Наиболее частый вариант – мелкие ацинарные структуры, растущие среди предсуществующих нормальных ацинарных и протоковых структур предстательной железы, с признаками ядерной атипии и крупными ядрышками в ядрах. Железы в опухоли могут быть различного размера и формы, могут сливаться, формировать крибриформные и гломерулоподобные структуры; иногда ацинарная аденокарцинома представлена тяжами, отдельно лежащими клетками или солидными скоплениями опухолевых клеток.

Существуют редкие гистологические варианты ацинарной аденокарциномы: атрофический, псевдогиперпластический, муцинозный (коллоидный), ацинарная аденокарцинома перстневидно-клеточного типа (signet ring-like cell), аденокарцинома из пенистых клеток (foamy gland) и саркоматоидный. В новую классификацию ВОЗ (2016) добавлено еще два новых варианта ацинарной аденокарциномы: микрокистозная и плеоморфная гигантоклеточная [4].

Уже более 50 лет для определения тактики лечения и прогноза карциномы предстательной железы применяется система градации, разработанная доктором Дональдом Глисоном в 1960 г. и носящая его имя. Система градации Глисона основана на признаках архитектоники опухоли: отражает плотность расположения желез, характер инфильтрирующего роста и степень дифференцировки опухоли. Выбранные Глисоном характерные участки строения опухоли были разделены на пять уровней (grade) дифференцировки, каждому из которых было присвоено определенное число – от 1 до 5, которое отражало степень дифференцировки опухолевых желез и связь с прогнозом. Другие характеристики, такие как степень ядерного плеоморфизма, частота митозов и т.д., при оценке градации по Глисону не учитываются. Уникальность этой системы состоит в том, что в ней оцениваются и суммируются два преобладающих, т.е. наиболее характерных для конкретной опухоли предстательной железы, структурных уровня, формируя суммарный индекс Глисона. Первая цифра индекса (суммы) Глисона присваивается преобладающему в количественном отношении структурному компоненту опухоли, второй цифрой индекса Глисона обозначается следующий, менее распространенный по объему структурный компонент опухоли.

Сумма этих двух показателей определяет индекс градации Глисона (Gleason grading system), позволяющий наиболее полно представлять гетерогенность опухоли, служит важным параметром, используемым в прогностических номограммах Партина и Катана, и выступает независимым фактором прогноза биохимического рецидива, коррелируя с клинической стадией заболевания [5–12]. Исключение составляют степень градации Глисона биопсии 1–2 и индекс (сумма) по шкале Глисона менее 6 в связи с низкой воспроизводимостью и плохой корреляцией с морфологическими результатами после радикальной простатэктомии. Высокая степень градации по Глисону является важным предиктором развития биохимического и локального рецидивов, а также исхода заболевания [13].

В то же время система градации Глисона неоднократно претерпевала изменения (в 2005 и 2011 гг.). В 2014 г. Международным обществом уропатологов (International Society of Urological Pathology, ISUP) система градации Глисона была повторно модифицирована [4, 14]. Новая система градации и терминологии групп градации 1–5 была одобрена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2016 г.

Согласно новой классификации ВОЗ (2016), крибриформный вариант ацинарной аденокарциномы, вариант с гломерулоидными и сосочковыми структурами или плохо сформированными раздутыми железами без комедонекроза стали относить к 4-му уровню шкалы Глисона (Gleason pattern 4). Крибриформный вар...

М.А. Шабанов, А.В. Потапова, И.А. Гладилина, Л.Е. Ротобельская