Фарматека №4 (337) / 2017

Муколитики для детей при ОРИ: от теории к практике

16 апреля 2017

Отделение пульмонологии ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» МЗ РФ, Москва

Статья посвящена рациональному выбору муколитиков при лечении кашля у детей на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ). Данные систематических обзоров и многоцентровых исследований показывают, что назначение муколитиков при кашле у детей на фоне ОРИ оправданно и целесообразно. В статье описаны механизмы действия разных групп муколитиков: ацетилцистеина, амброксола, бромгексина и карбоцистеина, показаны преимущества каждого лекарственного средства и особенности применения в отношении детей, даны рекомендации по выбору муколитика в зависимости от клинической ситуации.

Среди педиатров продолжаются бурные дискуссии по поводу тактики терапии самого частого и яркого симптома у детей при острой респираторной инфекции (ОРИ) – кашля. И если теоретические аспекты этого явления хорошо изучены, многие патогенетические механизмы понятны и тщательно исследованы, то по поводу рационального лечения кашля у детей на фоне вирусных респираторных инфекций порой существуют принципиальные разногласия [1, 2]. Несмотря на то что в Кокрейновских обзорах с позиции доказательной медицины нам предоставлены результаты научных работ, которыми рекомендовано пользоваться врачу, на практике выбор схемы терапии каждый раз вызывает большие трудности и споры, особенно для педиатра. Это вполне объяснимо, т.к. каждый врач обладает большим личным практическим опытом удачных и противоречивых клинических случаев, собственными наблюдениями и мнением коллег. Существующий сегодня список лекарственных средств огромен, это часто приводит к полипрагмазии, к необоснованному назначению препаратов. Однако решение мы должны принимать согласно утвержденным стандартам лечения и федеральным клиническим рекомендациям.

Актуальность проблемы сохраняется и по сей день. Болезни органов дыхания у детей по-прежнему лидируют по частоте, достигая 50–73% в структуре детской заболеваемости. Так, по данным главного внештатного пульмонолога Москвы профессора А.Б. Малахова, общая заболеваемость болезнями органов дыхания среди детей за последние годы остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. На 100 тыс. детского населения приходится 50 тыс. случаев ОРИ (табл. 1) [3–6].

К самым частым проявлениям респираторного заболевания относится кашель. С подобной жалобой чаще всего и обращаются к педиатру. Надо ли его «лечить» на фоне ОРИ? Как часто в педиатрии применяются противокашлевые препараты? К препаратам, которые устраняют кашлевой рефлекс, относятся т.н. наркотические противокашлевые препараты на основе кодеина и его производных и группа ненаркотических противокашлевых средств. Активными веществами для средств центрального типа действия являются окселадин цитрат, пентоксиверин, декстрометофан, бутамират цитрат, глауцина гидрохлорид. К активным веществам периферического типа действия относится преноксадиазина гидрохлорид. Применение подобных препаратов в отношении детей может быть небезопасным. При ОРИ, которая сопровождается наличием вязкой мокроты и влажным кашлем, абсолютно недопустимо подавлять кашлевой центр и блокировать кашель как основной защитный механизм очищения дыхательных путей. Эти препараты могут вызывать у детей нежелательные явления в виде повышенной сонливости, угнетения дыхания, запоров и мн. др. Поэтому в данной клинической ситуации они противопоказаны.

В педиатрии существуют довольно строгие показания к назначению противокашлевых препаратов. Это кашель, вызванный установленной причиной инфекции: либо коклюш, либо коревой трахеит. Педиатр может однократно применять противокашлевое средство, если приступообразный мучительный кашель значительно нарушает сон и прием пищи, вызывает рвоту, а самочувствие ребенка катастрофически страдает. Есть и хирургические причины кашля, где действительно требуется срочное его подавление, например в торакальной хирургии или при остром пневмотораксе. Детям с тяжелыми формами патологии центральной нервной системы при возникновении высокого риска аспирации также возможно периодическое назначение препаратов, которые подавляют кашлевой рефлекс [7].

Довольно серьезной и частой врачебной ошибкой остается одновременное назначение муколитических и противокашлевых препаратов. Отсюда и возникает один из мифов о «заболачивании легких». Нельзя, с одной стороны, разжижать мокроту, с другой – одновременно блокировать механизм ее эвакуации [8]. Практика показывает, что отхаркивающие препараты часто применяются при кашле на фоне ОРИ и не только назначаются педиатрами, но и самостоятельно активно покупаются в аптеке родителями. Отхаркивающие, или т.н. секретомоторные, средства должны усиливать откашливание. Они различаются не только по механизму действия, но и по составу активно действующего вещества. Препараты растительного происхождения (алтей, истода, термопсис и другие лекарственные травы), терпингидрат и ликорин, а также эфирные масла обладают слабым разжижающим действием, стимулируют образование слизи в бронхах.

К сожалению, они также воздействуют и на слюнные железы, что является нежелательным эффектом. Препараты на основе различных солей, например натрия йодид, калия йодид и аммония хлорид, способны стимулировать бронхиальную секрецию и слабо разжижать мокроту. Однако педиатру необходимо учитывать, что данная группа препаратов имеет побочные эф...

О.И. Симонова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.