Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №1 / 2022
Мультидисциплинарный подход к оценке рисков возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в контексте пандемии COVID-19
1) Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России, Москва, Россия;
2) ГКБ им. И.В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия;
3) ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия;
4) Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), приобрела особое значение в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Цель исследования. Качественная оценка факторов риска возникновения и распространения ИСМП на примере многопрофильных стационаров Москвы.
Материалы и методы. Методом ИФА проведено скрининговое серологическое исследование образцов сывороток крови, взятых у медицинских работников многопрофильных соматических стационаров Москвы, на наличие специфических антител (IgG) к вирусам гепатита В (n = 890), кори и краснухи (n = 200). Для оценки риска возникновения ИСМП, обусловленных условно-патогенными бактериями группы ESCAPE-патогенов у пациентов разных клинических отделений, использовали данные микробиологического мониторинга за период с 2017 по 2020 г. (образцы клинического материала (n = 6852), а также планового санитарно-бактериологического исследования смывов с объектов внутрибольничной среды (n = 6547).
Результаты. Установлено, что среди медицинского персонала многопрофильных стационаров существует риск распространения гепатита В, нарастающий по мере увеличения возраста, а также периода времени, прошедшего с момента окончания курса вакцинации. В случае заноса возбудителя кори на территорию таких организаций существует риск ее распространения с участием медицинских работников. При проведении микробиологического обследования пациентов стационаров установлен высокий риск обнаружения в составе микрофлоры, выделенной из биоматериала различных локусов больных, полирезистентных к антибиотикам, штаммов представителей семейства энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС+), неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГО-бактерий), грамположительной (Гр+) кокковой флоры (ОRSA, ОРSЕ). Выявлен риск распространения штаммов клебсиелл – продуцентов карбапенемаз расширенного спектра.
Заключение. Организация риск-ориентированного контроля за ИСМП в контексте пандемии новой коронавирусной инфекции должна быть основана на мультидисциплинарном подходе к данной проблеме с использованием различных методов исследования: серологического, микробиологического, санитарно-бактериологического, клинико-эпидемиологического, статистического и др.
В условиях неблагополучной эпидемической обстановки, связанной с глобальными биологическими угрозами (СОVID-19), профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), занимает важное место в работе медицинских организаций (МО) и призвана обеспечить качество и безопасность лечения, снижение риска развития осложнений, в том числе вторичных бактериальных инфекций [1–4]. «Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)” Версия 13.1 (17.11.2021)» и СП 3.1 3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (СОVID-19)» предусматривают эпидемиологический мониторинг ИСМП и выполнение комплекса мер эпидемиологической безопасности на всех этапах оказания медицинской помощи.
Термином «ИСМП» обозначают целую группу инфекций, определяемых как любое клинически выраженное инфекционное заболевание, возникшее у пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации, в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, вне МО, а также у медицинских работников в силу осуществления профессиональной деятельности [5]. Современная доктрина госпитальной эпидемиологии предусматривает наличие в системе обеспечения качества оказания медицинской помощи междисциплинарного риск-ориентированного контроля распространения ИСМП, направленного на идентификацию, анализ и оценку, снижение рисков и преследующего цель по формированию приверженности персонала профилактике указанных инфекций [6, 7]. Значимость его многократно возрастает в период глобальных биологических угроз.
Риск возникновения и распространения ИСМП определяется многими факторами: степенью эпидемической безопасности больничной среды и медицинских технологий, инвазивностью и количеством проводимых лечебно-диагностических манипуляций, наличием поствакцинального и постинфекционного иммунитета к возбудителям наиболее распространенных инфекционных заболеваний у персонала и пациентов, особенностями течения хронических заболеваний у пациентов, а также уровнем подготовки и квалификации медицинских работников.
Качественная оценка определенных рисков распространения ИСМП основана на двух основных положениях. Во-первых, риск возникновения ИСМП постоянно существует в любых МО. Очевидно, что он возрастает на фоне пандемии, когда внутрибольничные инфекции провоцируют утяжеление течения и увеличение частоты неблагоприятных исходов COVID-19. Во-вторых, воздействие на указанный риск является более эффективным по сравнению с воздействием на результат его реализации, которым является случай ИСМП [1, 2, 7]. Реализация риска в МО приводит к отклонению фактических результатов оказания медицинской помощи и применения тех или иных медицинских технологий от запланированных.
Контингентами, подверженными риску возникновения ИСМП как во время пандемии COVID-19, так и в ее отсутствие, являются пациенты и персонал МО. Активные миграционные потоки и скученность населения определяют высокую численность контактов между людьми и наиболее актуальны для мегаполисов, таких как Москва.
Среди причин возникновения ИСМП лидируют бактериальные инфекции. Пациенты стационаров чаще подвержены риску возникновения ИСМП, вызванных условно-патогенными бактериями из группы так называемых «ESCAPE-патогенов» (to еscape – избегать), которые в процессе селекции приобрели свойства ускользать от действия антимикробных и дезинфекционных средств. Этиологическая структура бактериальных ИСМП весьма разнообразна и, по данным научной литературы, представлена в основном условно-патогенными возбудителями, циркулирующими во внутрибольничной среде. Преобладающими возбудителями ИСМП во всех странах мира являются полирезистентные к антибиотикам микроорганизмы: Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., оксациллин (метициллин)- резистентный эпидермальный стафилококк (ORSE), ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE) [8–10].
Как известно, в качестве ИСМП могут выступать как бактериальные (до 90%), так и вирусные инфекции. По данным научной литературы, в последние годы среди персонала МО все чаще регистрируют случаи высококонтагиозных инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики, или, иными словами, управляемых инфекций [11, 12]. Занос возбудителей инфекционных заболеваний в стационар происходит, как правило, при поступлении пациентов, находящихся в инкубационном периоде (до возникновения специфических клинических проявлений), что при наличии факторов риска приводит к формированию эпидемических очагов внутрибольничных инфекций. Значимыми факторами экзогенного риска возникновения управляемых инфекций в МО являются наличие благоприятных условий для реализации механизма передачи соответствующего возбудителя и отсутствие специфического иммунитета у медицинского персонала (относ...
