Мультиперкутанная нефролитотомия в лечении коралловидных камней почек

Цель. Провести сравнительный анализ результатов выполнения операции перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) из моно- и мультидоступов.
Материалы и методы. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина за
6 лет было выполнено 2264 ПНЛ, из которых в 875 случаях – по поводу коралловидных камней почек стадий К3–К4. 244 (27,7%) пациентам оперативные вмешательства проведены по методике мульти-ПНЛ. В наше исследование включены 873 пациента. Медиана размера камня составила 59 (46; 88) мм.
165 (67,6%) пациентам ПНЛ выполнена из двух доступов, 63 (25,8%) и 14 (5,7%) – из 3 и 4 соответственно. В 52% (126 из 244) наблюдений в качестве дополнительного доступа использовали набор для мини-перкутанной хирургии с тубусами 14,5 и 15,5 Шр.
Результаты. Эффективность моно-ПНЛ составила 53,6%, мульти-ПНЛ – 83,8%. Средняя продолжительность операции ПНЛ достигла 77,2±29,9 мин при использовании 1 доступа, 85,7±26,9 мин – 2; 116,6±28,0 – 3 и 144,0±12,2 мин – 4. Медиана койко-дня для ПНЛ из одного доступа составила 6,6 (5,4; 8,7) сут., для мульти-ПНЛ – 10,2 (8,6;12,3). Осложнения инфекционно-воспалительного характера в интра- и раннем послеоперационном периодах имели место у 101 (16,1%) и 54 (22,4%) пациентов группы моно- и мульти-ПНЛ соответственно. Кровотечение – у 88 (13,9%) и 50 (20,8%) пациентов соответственно. В послеоперационном периоде переливание крови потребовалось 54 (8,6%) прооперированным из 1 доступа и 21 (8,8 %) – из нескольких.
Заключение. Мульти-ПНЛ является высокоэффективным методом лечения больных сложными формами нефролитиаза. Использование мини-инструмента существенно снижает риск кровотечения при выполнении дополнительных доступов.

Введение. С развитием эндоскопической урологии и совершенствованием эндоскопического инструмента отмечено значительное уменьшение роли традиционных открытых оперативных вмешательств в лечении пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, открытые операции по поводу мочекаменной болезни выполняются только для удаления коралловидных камней очень большого размера, что составляет примерно 1,5% от всех операций [1].

По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, эффективность перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) для пациентов с коралловидными камнями почек варьируется от 55 до 98% [2–4]. В некоторых работах отмечена прямая зависимость: чем больше размеры камня и сложнее его конфигурация, тем чаще требуется выполнение повторных и дополнительных оперативных вмешательств [5]. В статье, основанной на результатах анализа большой группы больных, был сделан вывод, согласно которому эффективность ПНЛ при полных коралловидных камнях почек при использовании не более двух доступов не превышает 50% [6]. Однако в других работах показатель эффективности составил 70–83% [3, 4]. Результаты мульти-ПНЛ оцениваются в 83–89%, при этом указывается на наличие прямой зависимости между частотой кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений и количеством выполненных доступов [6–9].

Таким образом, вопрос о необходимости и целесообразности выполнения множественных перкутанных доступов для пациентов с полными коралловидными камнями почек остается крайне актуальным. В данной статье мы обобщили свой опыт выполнения ПНЛ пациентам, страдающим полными коралловидными камнями почек.

Цель: провести сравнительный анализ результатов выполнения ПНЛ из моно- и мультидоступов.

Материалы и методы. В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина с 2011 по 2016 г. выполнено 2264 ПНЛ. У 875 пациентов выявлены коралловидные камни почек стадии К3–К4 по классификации, разработанной в НИИ урологии в 1983 г. [10].

В нашем исследовании все пациенты обследованы на предоперационном периоде по общепринятому алгоритму для данной категории больных. Медиана возраста составила 57 (32; 69) лет, 640 (73,3%) больных данной группы стрдали сопутствующими заболеваниями. Медиана размера камня составила 59 (46; 88) мм, медиана объема камня – 694 (381; 1223) мм3. Наибольший размер и его объем рассчитывали на основании данных бесконтрастной КТ. У 592 (67,7%) больных диагностировали камни стадии К3, у 281 (32,4%) – стадии К4. Рецидивный нефролитиаз выявлен у 397 (45,3%) пациентов, при этом у подавляющего большинства этих больных, а именно у 211 (53,1%), в анамнезе были выполнены открытые оперативные вмешательства по поводу мочекаменной болезни и ее осложнений. У 627 (71,7%) больных, по данным бактериологического исследования мочи, выявлен рост микрофлоры. По данным УЗИ почек, в 482 (55,1%) случаях отмечено расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Динамическая нефросцинтиграфия во всех наблюдениях выявила нарушения секреторной и экскреторной функций почки. При этом медиана дефицита секреторной функции составила 41 (30; 68)%.

Оперативные вмешательства в объеме моно- и мульти-ПНЛ выполнены под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. Доступы к ЧЛС осуществлены под сочетанным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем с предварительной установкой мочеточникового катетера. Планирование пункционных доступов к камню и их количества осуществлено на дооперационном этапе. В отношении тех пациентов, которым запланировано выполнить операцию по методике мульти-ПНЛ, мы последовательно создавали несколько доступов к ЧЛС в самом начале оперативного вмешательства с оставлением струн-проводиков. Бужирование основного пункционного канала выполнено при помощи телескопических бужей Alken до 24–26 Шр. В 52% (126 из 244) наблюдений для создания дополнительных доступов мы использовали мини-нефроскоп, при этом пункционный ход был бужирован при помощи специально предназначенных для данного инструмента бужей размером 14,5 и 15,5 Шр. Для дезинтеграции конкрементов использовали ультразвуковой или пневматический литотриптер фирмы «LithoClast Master». Оперативное вмешательство завершили установкой нефростомического дренажа № 14–20 Шр.

В послеоп...

Д.С. Меринов, А.В. Артемов, В.А. Епишов, Л.Д. Арустамов, Ш.Ш. Гурбанов, А.М. Поликарпова