Фарматека №9 (242) / 2012
N-3 полиненасыщенные жирные кислоты в фармакотерапии фибрилляции предсердий
1 мая 2012
Кафедра терапии и профболезней ГБОУ ВПО “Первого МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва
В статье рассматриваются достоинства и недостатки современных методов лечения фибрилляции предсердий. Обсуждается роль n-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые не только обладают противоаритмическими свойствами, но и оказывают благоприятное влияние на субстрат аритмии.
Наиболее распространенная тахиаритмия
В США и Европе число больных с фибрилляцией предсердий (ФП) только по данным официальной медицинской статистики оценивается цифрой приблизительно 7 млн, фактически таких пациентов намного больше. Аритмия во многих случаях, особенно у пожилых пациентов, не проявляется заметной клинической симптоматикой. Однако если рассматривать наиболее типичные случаи ФП, то всегда
присутствуют симптомы, существенно снижающие качество жизни больного. Как правило, это повышенная утомляемость, сердцебиения и одышка. Наиболее грозным последствием ФП является увеличение риска ишемического инсульта (ИИ), сердечной недостаточности (СН), внезапной смерти
пациента [1, 2]. Таким образом, ФП – это не только наиболее часто встречаемая, но и одна из самых опасных аритмий.
присутствуют симптомы, существенно снижающие качество жизни больного. Как правило, это повышенная утомляемость, сердцебиения и одышка. Наиболее грозным последствием ФП является увеличение риска ишемического инсульта (ИИ), сердечной недостаточности (СН), внезапной смерти
пациента [1, 2]. Таким образом, ФП – это не только наиболее часто встречаемая, но и одна из самых опасных аритмий.
Несмотря на это, успешность лечения ФП до сих пор оставляет желать лучшего. Профилактика рецидивов ФП с помощью антиаритмических препаратов или более строгий контроль частоты желудочкового ритма, как показал ряд клинических исследований (КИ), не имели достоверных
преимуществ по сравнению с менее “агрессивными” методами терапии. Это не соответствует основным
направлениям кардиологии ХХI в., достижения которой преимущественно базируются на весьма решительной тактике ведения пациентов высокого риска.
преимуществ по сравнению с менее “агрессивными” методами терапии. Это не соответствует основным
направлениям кардиологии ХХI в., достижения которой преимущественно базируются на весьма решительной тактике ведения пациентов высокого риска.
Вторичная профилактика ФП основана главным образом на применении пероральных антикоагулянтов.
В контролируемых КИ было доказано, что она может быть весьма успешной, т. к. указанные препараты достоверно уменьшают риск эмболических осложнений и ИИ. Таким образом, хотя в профилактике ФП существуют определенные успехи, попытки приостановить или прекратить прогрессирование ФП, которое может быть следствием основного сердечно-сосудистого заболевания или естественного течения самой аритмии, не приносят значимых результатов [3]. Все вышеперечисленное является причиной для продолжающихся дискуссий относительно оптимальной стратегии лекарственной терапии и основных принципов ведения пациентов с ФП.
В контролируемых КИ было доказано, что она может быть весьма успешной, т. к. указанные препараты достоверно уменьшают риск эмболических осложнений и ИИ. Таким образом, хотя в профилактике ФП существуют определенные успехи, попытки приостановить или прекратить прогрессирование ФП, которое может быть следствием основного сердечно-сосудистого заболевания или естественного течения самой аритмии, не приносят значимых результатов [3]. Все вышеперечисленное является причиной для продолжающихся дискуссий относительно оптимальной стратегии лекарственной терапии и основных принципов ведения пациентов с ФП.
На протяжении последних 10 лет предпринимались многочисленные попытки доказать, что у пациентов с ФП антиаритмическая терапия является более эффективной по сравнению со стратегией контроля частоты желудочкового ритма, но ни одна из таких попыток не принесла заметных
результатов.
результатов.
В частности, в недавно завершенном КИ AF-CHF у пациентов с ФП и систолической дисфункцией левого
желудочка (ЛЖ), сопровождавшейся СН, не удалось выявить достоверные различия между сердечно-сосудистой смертностью и несколькими вторичными исходами, включая общую смертность или прогрессирование СН, на фоне контроля синусового ритма и частоты желудочкового ритма [4]. Преимущества антиаритмической терапии не доказали и два других исследования – HOT-CAFÉ
и STAF [5, 6].
желудочка (ЛЖ), сопровождавшейся СН, не удалось выявить достоверные различия между сердечно-сосудистой смертностью и несколькими вторичными исходами, включая общую смертность или прогрессирование СН, на фоне контроля синусового ритма и частоты желудочкового ритма [4]. Преимущества антиаритмической терапии не доказали и два других исследования – HOT-CAFÉ
и STAF [5, 6].
Среди 4060 пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП, участвовавших в масштабном КИ
AFFIRM, общая смертность на фоне стратегий контроля синусового ритма или частоты желудочкового ритма составила 27 % в первом случае и 26 % во втором, причем отличие оказалось статистически недостоверным [7].
AFFIRM, общая смертность на фоне стратегий контроля синусового ритма или частоты желудочкового ритма составила 27 % в первом случае и 26 % во втором, причем отличие оказалось статистически недостоверным [7].
В другом КИ – RACE – подобные результаты были продемонстрированы при анализе комбинированной конечной точки. Она включала СН, тяжелые кровотечения, тромбоэмболические осложнения, а также сердечнососудистую смерть [8]. При использовании антиаритмических препаратов и средств, урежающих сердечный ритм, ее частота составила 22,6 и 17,2 % соответственно, различия были недостоверны.
Эффективность антиаритмических препаратов недостаточна
При анализе post hoc вышеуказанных КИ были получены более оптимистические результаты. В исследовании HOT CAFÉ стратегия контроля синусового ритма в отличие от контроля частоты желудочкового ритма привела к высокодостоверному увеличению фракции укорочения ЛЖ [6]. Исследования HOT CAFÉ, RACE и PAF-2 показали, что удержание синусового ритма оказывает благоприятное влияние на ремоделирование предсердий [6, 9, 10]. В исследовании RACE в конце наблюдения синусовый ритм оказался актуальным и независимым показателем нормализации функции ЛЖ и качества жизни [10]. Наконец в КИ AFFIRM стабильное восстановление синусового ритма сопровождалось снижением относительного риска смерти от любых причин [11].
Однако обобщенный анализ итогов вышеописанных исследований свидетельствует, что эффективность современных антиаритмических препаратов оставляет желать лучшего. По данным
КИ AFFIRM, через 5 лет терапии частота удержания синусового ритма составила только 63 %. В исследовании RACE всего лишь через 2,3 года данный показатель соответствовал 39 %.
КИ AFFIRM, через 5 лет терапии частота удержания синусового ритма составила только 63 %. В исследовании RACE всего лишь через 2,3 года данный показатель соответствовал 39 %.
Помимо низкой эффективности антиаритмических лекарственных средств обсуждается и их нежелательное действие, приводящее к проаритмическим или экстракардиальным побочным эффектам. В исследовании AFFIRM назначение антиаритмических препаратов ассоциировало...
