НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», автономная некоммерческая организация «Национальное общество по изучению атеросклероза», Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Евразийская ассоциация кардиологов, Евразийское общество терапевтов, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2023. ID: 752. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/752_1.

Mach F., Baigent C., Catapano A.L. et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41(1): 111–88.

Для цитирования: Нарушения липидного обмена. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2023; 9(4S): 88–110. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2023.4suppl.88-110

Диагностика

1

• Факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, при наличии которых показан скрининг на дислипидемию, представлены в таблице 1. На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), атеросклероза периферических артерий, семейной гиперхолестеринемии (СГХС), метаболического синдрома, ожирения, хронической болезни почек (ХБП). При сборе семейного анамнеза особое внимание должно уделяться раннему проявлению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у родственников пациента первой линии родства [1].

2

• Всем пациентам для выявления клинических признаков нарушений липидного обмена и признаков состояний/заболеваний, обусловленных нарушениями липидного обмена, рекомендовано проводить физикальное обследование в следующем объеме: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 45 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; определение характера пульса; аускультация сердца и магистральных сосудов; измерение окружности талии: уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов/Европейского общества атеросклероза (ЕОК/ЕОА) – нет (уровень убедительности рекомендаций согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УУР) – C, уровень достоверности доказательств согласно действующим российским клиническим рекомендациям (УДД) – 5) [1].

• Ксантомы представляют собой очаговые образования различного цвета (от нормального до желто-коричневого, оранжевого или розового), которые чаще всего располагаются в области сухожилий, суставов, на ладонях, стопах, ягодицах, бедрах. Ксантелазмы – это плоские, желтые, образования на коже век, величина которых колеблется от нескольких миллиметров до 3–5 см и более. Липоидная дуга роговицы (рис. 1) имеет диагностическое значение при обследовании лиц моложе 40–45 лет.

• Следует подчеркнуть, что многие пациенты с повышенным уровнем липидов сыворотки крови могут не иметь никаких жалоб. Наличие симптомов зависит от локализации атеросклеротического процесса – сосудистого бассейна, который преимущественно вовлечен в процесс (табл. 2) [1].

3

• Всем лицам старше 40 лет рекомендуется скрининг, включающий биохимический анализ крови по оценке нарушений липидного обмена (липидный профиль) с целью стратификации сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE 2: ЕОК/ЕОА – I C (УУР – С, УДД – 5) [1]. Традиционно образцы крови для анализа липидов берутся натощак, однако последние исследования говорят о том, что колебания концентрации липидов плазмы крови незначительны в зависимости от приема пищи [1]. Однако у лиц с гипертриглицеридемией (ГТГ) забор крови рекомендуется проводить натощак.

• Показатели липидного профиля крови, определение которых рекомендовано пациентам с подозрением на дислипидемию, отражены в таблице 3.

• Пациентам с клиническими проявлениями СГХС (ССЗ у мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 60 лет, ксантоматоз, гиперхолестеринемия (ХС ЛНП >5 ммоль/л у взрослых, >4 ммоль/л у детей)) для установления клинического диагноза СГХС рекомендуется использовать диагностические критерии Голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network – DLCN): ЕОК/ЕОА – I C (УУР – C, УДД – 5) [1].

• Пациентам с дислипидеией рекомендуется также лабораторное исследование с определением уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрасферазы (АСТ), креатинкиназы (КФК) в крови и общий (клинический) анализ крови: ЕОК/ЕОА – I C (УУР – С, УДД – 5) [1].

4

• В основе формулы Фридвальда лежат два допущения: 1) большая часть триглицеридов (ТГ) плазмы находится в липопротеидах очень низкой плотности (ЛОНП); 2) массовое отношение ТГ/ХС в ЛОНП равно 5:1. Формула Фридвальда позволяет получить значения ХС ЛНП, сопоставимые с полученными референсным методом, при уровне ТГ <200 мг/дл, при концентрации 200–400 мг/дл возможна ошибка расчетов. Применение этой формулы при концентрации ТГ> 400 мг/дл, наличии хиломикронов (ХМ), дислипидемии III типа приводит к завышению содержания ХС ЛОНП и занижению ХС ЛНП и не позволяет получить корректные результаты. В настоящее время разработаны прямые методы выделения ЛНП, пригодные для использования в клинико-диагностической лаборатории [1].

• Поскольку прямое измерение ХС ЛНП имеет свои ограничения, особенно при метаболическом синдроме, СД, ГТГ, в этих случаях целесообразно ориентироваться на показатели холестерина, не связанного с липопротеидами высокой плотности (ХС неЛВП). У пациентов с метаболическим синдромом, СД, ожирением он имеет более высокий уровень прогностической значимости по сравнению с ХС ЛНП [1, 3].

5

• Всем пациентам с дислипидемией рекомен...