НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ: КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Диагностика

1

Ключевая задача терапевта при первом обследовании пациента с жалобами на боль в нижней части спины (БНЧС) – оценить одну из трех возможных причин боли: 1) специфическая причина – перелом позвоночника, инфекционное, системное воспалительное или онкологическое заболевание; 2) компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) или поясничный стеноз; 3) неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины (БНЧС): уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1].

2

По продолжительности БНЧС подразделяют на острую (<4 нед), подострую (4–12 нед) и хроническую (>12 нед) [1]. Хроническому течению БНЧС способствуют длительный (>3–5 дней) постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, «болевой» тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация (преувеличение пациентом) симптомов или «рентное» отношение к болезни (осознанное или неосознанное сопротивление выздоровлению) [1].

3

• При сборе жалоб и анамнеза у пациентов с БНЧС рекомендуется использование краткого опросника для выявления признаков специфического заболевания: УУР – А, УДД – 1 [1]. Пункты этого опросника приведены в схеме диагностики, в ячейке «красные флажки».

• Соматическое обследование нацелено на обнаружение признаков переломов позвоночника, злокачественных новообразований, инфекционных и соматических заболеваний, которые могут сопровождаться БНЧС; оно включает выявление лихорадки, похудания, изменения кожных покровов, аускультацию легких, пальпацию живота и лимфоузлов: УУР – А, УДД – 1 [1].

• Неврологическое обследование проводится для исключения поражения спинного мозга и его корешков. Важное значение имеет выявление парезов, нарушений чувствительности, изменений коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов: УУР – А, УДД – 2 [1]. Необходимо проверить наличие симптомов натяжения нервных корешков (Ласега, Вассермана, Мацкевича) [1].

• Появление или значительное усиление боли при подъеме прямой ноги под углом от 30° до 70° у лежащего на спине пациента (симптом Ласега), а затем ее исчезновение или уменьшение при сгибании ноги в коленном суставе характерны для радикулопатии пятого поясничного и первого крестцового корешков. Если боль развивается при подъеме ноги под углом от 30° до 70°, то тыльное сгибание стопы обычно усиливает боль при дискогенной радикулопатии. Если боль возникает при подъеме ноги >70°, это не расценивается как патология (наблюдается у большинства здоровых людей). Для дискогенной радикулопатии характерно появление (усиление) боли на стороне поражения при подъеме «здоровой» ноги (перекрестный симптом Ласега), но это менее чувствительный тест. Появление или значительное усиление боли при разгибании бедра (симптом Вассермана) или сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе пациента (симптом Мацкевича) характерны для радикулопатии второго, третьего или четвертого поясничных корешков [1].

4

• Если у пациента нет признаков специфической причины БНЧС, лабораторные исследования НЕ показаны: УУР – А, УДД – 1 [1]. Также при типичной клинической картине острой (<4 нед) скелетно-мышечной БНЧС в отсутствие «красных флажков» у больных в возрасте 18–50 лет НЕ рекомендуется проведение инструментальных (рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника) методов обследования: УУР – А, УДД – 1 [1]. Более того, показано, что если таким пациентам выполнялись рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) и при этом была сообщена информация о патологических изменениях позвоночника (например, о наличии грыж межпозвонковых дисков), то они имеют худший прогноз восстановления, чем лица, которым эти исследования не проводились [1, 2]. Добавим, что неоправданная гипердиагностика БНЧС (в отсутствие «красных флажков») неоправданно увеличивает стоимость лечения, обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, частоту нейрохирургических вмешательств [1].

• В то же время у пациентов с подострой и хронической БНЧС (продолжительность >1 мес) выполнение рентгенографии, РКТ или МРТ поясничного отдела целесообразно, поскольку при длительной боли возрастает вероятность специфического характера заболевания: УУР – А, УДД – 2 [1].

5

• Диагноз острой скелетно-мышечной неспецифической БНЧС устанавливается при отсутствии «красных флажков» – признаков, настораживающих в отношении специфических причин боли в спине, радикулопатии или поясничного стеноза: УУР – А, УДД – 2 [1]. Иными словами, неспецифическая БНЧС – это «диагноз исключения».

• В процессе обследования пациента с неспецифической БНЧС целесообразна оценка интенсивности болевого синдрома как на момент обследования, так и в динамике. Для этого могут быть использованы стандартизированные...

4>