Терапия №2 / 2019
NGAL как биомаркер контраст-индуцированной нефропатии у больных острым коронарным синдромом: спорные и нерешенные вопросы диагностики и профилактики
1) ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 38», Нижний Новгород;
2) ГБУЗ Нижегородской области «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород
Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), является одним из наиболее перспективных биомаркеров острого повреждения почек (ОПП). Цель исследования – оценить возможность использования NGAL как биомаркера контраст-индуцированной нефропатии (КИН) у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Материал и методы. Обследованы 113 больных (средний возраст 59,5±9,6 года) с диагнозом ОКС. Селективная коронарография выполнена 52,2% пациентам.
В 1–3-й день госпитализации определяли содержание NGAL в крови (s-NGAL) и моче (u-NGAL), сывороточный креатинин. Результаты. ОПП (1-я стадия) диагностировано у 11 больных ОКС, и только у 1 пациента оно было верифицировано как КИН. Медиана s-NGAL (422, 04 нг/мл) u-NGAL (21,8 нг/мл) была выше референсных значений (177 и 72 нг/мл соответственно) у лиц с ОПП и КИН в 2,4 и 1,3 раза. Заключение. В исследуемой выборке частота ОПП и КИН составила 9,7 и 1,7%. Содержание NGAL как в крови, так и в моче было незначимо выше у больных ОПП, чем у пациентов с ОКС без ОПП.
В настоящее время эндоваскулярные методы лечения (чрескожное коронарное вмешательство, в том числе со стентированием) являются ведущими в лечении острого коронарного синдрома (ОКС), что позволяет значительно улучшить исходы [1]. Однако увеличение частоты использования селективной коронарографии (СКГ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) сопровождалось и увеличением случаев контраст-индуцированной нефропатии (КИН) [2]. По данным ряда авторов, ее частота варьируется от 1–3 до 19–20% и более [3].
КИН диагностируют согласно рекомендациям KDIGO (2012) по острому повреждению почек (ОПП) [4, 5].
Известно, что определение сывороточного креатинина (сКр), служащего диагностическим критерием ОПП, имеет ряд ограничений; в частности, сКр повышается на фоне уже развившегося повреждения. Это привело к поиску новых биомаркеров ОПП, диагностические и прогностические возможности которых превосходят сКр: липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), цистатина С (Cys C), молекулы повреждения почек – 1 (KIM-1), интерлейкина-18 (ИЛ-18), белка, связывающего печеночные жирные кислоты L типа (L-FABP) [6]. Наиболее изученным биомаркером ОПП является NGAL [7, 8].
Цель исследования – оценить возможность использования NGAL в качестве биомаркера КИН у больных ОКС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 113 больных ОКС (81 мужчина и 32 женщины, средний возраст 59,5±9,6 года) с подъемом сегмента ST (ОКСпST) у 58 (52,3%) и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) у 53 (47,7%) пациентов. У 30 (26,5%) участников в период госпитализации диагностировали нестабильную стенокардию, у 83 (73,5%) – инфаркт миокарда (ИМ), в том числе ИМ с подъемом сегмента ST у 59 (71,1%) и без подъема сегмента ST у 24 (28,9%) больных.
Диагноз «ИМ и нестабильная стенокардия» устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями. Обследование и лечение больных проводили согласно действующим рекомендациям и стандартам.
Диагностику ОПП, в том числе КИН, осуществляли по действующим рекомендациям [4, 5, 7]. При этом ОПП по уровню сывороточного креатинина (сКр) диагностировали следующим образом:
- с помощью базального (расчетного) сКр, соответствующего скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73 м2, и сравнивали его с сКр при поступлении (сКр1). У подавляющего большинства пациентов данные об уровне сКр в течение последних 7 дней отсутствовали, потому для диагностики ОПП использовали базальный сКр;
- за исходный принимали сКр в момент госпитализации с дальнейшей его оценкой в динамике через 24–72 ч (сКр2).
Риск развития КИН при СКГ и/или ЧКВ оценивали по шкале R. Mehran и соавт. (2004) в модификации B.J. Barrett, P.S. Parfrey (2006) [9, 10].
СКГ проводили на цифровом ангиографическом комплексе в комплекте со столом и инъектором Innova 3 100 IQ (GE Medical Systems, 2011) в рентгенохирургическом отделении ГКБ № 5 по методике Judkin (феморальный доступ). Анализ данных СКГ проводили в соответствии с Европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда (2014) [1]. Гемодинамически значимым стенозом (ГЗС) коронарной артерии (КА) считали стеноз более 50%. Осложнений при проведении СКГ и ЧКВ не отмечено.
СКГ в период госпитализации (в среднем на 5-е сутки) была выполнена у 59 (52,2%) из 113 больных ОКС: 44 (74,6%) пациентам в остром, 15 (25,4%) в подостром периоде ИМ и нестабильной стенокардии. При выполнении СКГ и ЧКВ использовали контрастные вещества (в объеме от 50 до 250 мл): йогексол – у 46 (78,0%), йодиксанол – у 6 (10,2%), йопромид – у 6 (10,2%), йопамидол – у 1 (1,6%) пациента. При этом 39 (66,1%) больным было проведено ЧКВ (коронарная баллонная ангиопластика и/или стентирование) [28] (71,8%) в остром, а 11 (28,2%) – в подостром периоде; среднее число использованных стентов – 1,7±0,43; 10 (16,9%) пациентам реко...