Наблюдение за пациентами с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии в рамках работы кабинета контроля антикоагулянтной терапии: длительное эффективное и безопасное применение антикоагулянтов

Целью исследования стало выявление факторов неблагоприятного применения антикоагулянтной терапии (АКТ) для выделения групп пациентов с высоким риском развития кровотечений на фоне терапии пероральными антикоагулянтами. Исследование проводится на базе Университетской клинической больницы № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и включает 325 пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии, получающих различную АКТ для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Средняя продолжительность наблюдения – 24 месяца. Из 325 пациентов, включенных в исследование, более 95% больных продолжают прием антикоагулянтов и наблюдение в кабинете контроля антикоагулянтной терапии. Всего в исследовании было зарегистрировано 37 кровотечений, в т.ч. 19 «малых» и 18 «больших». Чаще всего геморрагические осложнения регистрировались у пациентов с 1, 4 и 8 баллами по шкале CHA2DS2-VASc, а также с 4 баллами по шкале HAS-BLED. У пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе кровотечения встречались достоверно чаще, чем у больных без ОНМК. Количество больших кровотечений у пациентов, получавших терапию варфарином, было достоверно выше, чем у больных на прямых пероральных антикоагулянтах, а число малых – достоверно меньше на варфарине (p<0,05). Следует отметить, что по частоте больших кровотечений варфарин оказался достоверно хуже, чем любой из новых пероральных антикоагулянтов – дабигатран, ривароксабан и апиксабан. За время наблюдения ТЭО были отмечены только у 3 пациентов (0,9% от общего числа получавших АКТ). Подчеркивается, что для эффективного и безопасного применения АКТ необходимо систематическое наблюдения за пациентами, получающими данный вид терапии. В качестве наиболее оптимального способа наблюдения за данной когортой пациентов предлагается рассмотреть создание кабинетов контроля АКТ.

Введение

В настоящее время актуальность исследований, направленных на изучение баланса эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии (АКТ), не вызывает сомнений, что в первую очередь обусловлено фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов группы антикоагулянтов: неустойчивой фармакокинетикой представителей класса антагонистов витамина К (АВК) и небольшим периодом использования препаратов группы прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в рутинной клинической практике. С момента выхода ПОАК на фармацевтический рынок прошло не более 5 лет. Кроме того, до сих пор нет единого мнения о целесообразности создания специализированных клиник и центров для осуществления контроля за пациентами, получающими АКТ в целях ее безопасного проведения [1]. Учтя рост в РФ числа пациентов, нуждавшихся в назначении АКТ, но не получавших ее [2, 3], нами была изучена структура и частота назначений антикоагулянтов в стационаре университетской клиники на примере Университетской клинической больницы (УКБ) № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова среди пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Одномоментное поперечное ретроспективное исследование включило 677 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которым, согласно современным рекомендациям, показана профилактика ТЭО. Полученный результат показал, что более трети пациентов с ФП неклапанной этиологии в рутинной клинической практике получают неадекватную антитромботическую терапию. Примерно в 75% случаев в качестве антикоагулянта пациентам традиционно назначаются АВК (чаще всего – варфарин).

В то же время только у 21,7% больных, получавших АВК, данный вид терапии можно признать адекватным: время нахождения в терапевтическом диапазоне (TTR) >60%. Также обращает на себя внимание низкий процент назначения новых пероральных антикоагулянтов, несмотря на имеющиеся преимущества данной терапии.

Исходя из полученных данных проведенного ретроспективного исследования на базе УКБ № Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, для осуществления подбора и контроля АКТ у пациентов с ФП в 2012 г. был создан специализированный кабинет, оснащенный портативными устройствами для экспресс-диагностики уровня МНО, с целью повышения эффективности, безопасности и приверженности АКТ при участии кафедры факультетской терапии № 1 [4].

Материал и методы

В регистр RAFAС (Registry of patients with non-valvular Atrial Fibrillation on AntiCoagulant treatment) на данный момент включены 325 пациентов с ФП неклапанной этиологии. Продолжительность наблюдения составляет 24±12 месяцев. Всем пациентам, включенным в исследование, проведено стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания (возраст,...

А.А. Соколова, И.Л. Царев, Д.А. Напалков, В.А. Сулимов