Терапия №8 / 2020
Направленная терапия COVID-19 в амбулаторно-поликлинической практике
1) Институт системной биологии Университетского колледжа Дублина (Ирландия);
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
3) ООО «ПРОМОМЕД ДМ», г. Москва;
4) ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск
В предлагаемом обзоре подробно освещается патогенез новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а также существующие методы и перспективы этиотропной терапии заболевания. Отдельное внимание уделено результатам клинических исследований, посвященных эффективности и безопасности селективного ингибитора РНК-зависимой РНК-полимеразы фавипиравира, а также способам коррекции ожирения как одного из ведущих факторов развития осложнений у пациентов с COVID-19.
Новая коронавирусная инфекция, поразившая мир в 2020 г., бросила вызов всему мировому медицинскому сообществу. В России, как и в других странах, пандемия COVID-19 изменила приоритеты в работе системы здравоохранения, усилия федеральных, городских, а также частных медицинских организаций сейчас направлены главным образом на противостояние распространению болезни. В кратчайшие сроки были проведены мероприятия по перераспределению соответствующих ресурсов, оборудования, обучению, в том числе и дистанционному, врачей разных специальностей для лечения пациентов с COVID-19. Разработка эффективных мер по организации медицинской помощи населению России в условиях пандемии и предупреждению распространения COVID-19 являются важнейшими задачами, стоящими перед клиницистами, учеными и представителями фармацевтической промышленности всего мира.
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS). В настоящее время среди населения циркулируют 4 сезонных коронавируса (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести, а также два высокопатогенных коронавируса – вирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS) и новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 [1].
Изначально SARS-CoV-2 воспринимался как «респираторный» вирус, поскольку в качестве основных «входных ворот» возбудителя рассматривался эпителий верхних дыхательных путей, а основным поражаемым органом – альвеолы, в частности альвеолоциты 2 типа, которые осуществляют синтез сурфактанта, лизоцима, интерферона, нейтрализацию оксидантов, транспорт воды и ионов и ряд других важных функций. Несмотря на то что альвеолоциты-2 занимают только 1/20 поверхности альвеол, они определяют баланс воздушности и гидратации легочной ткани. Это наиболее метаболически активные клетки, что делает их привлекательными для репродукции вирионов COVID-19 и в итоге наиболее уязвимыми в процессе инфекционного воспаления с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Однако очень быстро стало понятно, что инфекция поражает не только легкие, но и другие органы и ткани, а также запускает целый каскад патологических процессов в рамках системного воспалительного ответа с поражением других органов и систем, развитием в ряде случаев полиорганной недостаточности и летального исхода. Вероятность трансформации локального иммунного ответа на внедрение вируса в альвеолоциты в системную воспалительную реакцию с развитием «цитокинового шторма», по-видимому, опосредована целым рядом факторов (экзо- и эндогенных, в том числе генетических) и до настоящего времени не поддается точной оценке. Диффузное альвеолярное повреждение и повреждение сосудов легких приводит у 3–4% пациентов к дальнейшему скоплению жидкости, разрушению альвеолярных пузырьков, затруднению газообмена и манифестации ОРДС. Критическая форма коронавирусной инфекции, опосредованная развитием «цитокинового шторма» с гиперактивацией системы врожденного и приобретенного иммунитета и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, клинически протекает по типу синдрома активации макрофагов. Внелегочные проявления COVID-19 включают специфическое поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудов (эндотелия) с развитием диссеминированного тромбоза, а также нарушения со стороны миокарда, печени, почек, клеток иммунной системы, гипогликемию и кетоацидоз, неврологические и нейротоксические осложнения, кожные реакции [2–4]. Столь широкий спектр клинических проявлений связан не только с тем, что «мишенями» вируса служат клетки, содержащие рецептор ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ- 2), широко представленный в различных органах и тканях, но и с особенностями самого вируса. Неструктурный белок коронавируса (ORF3a), непосредственно активирующий NLRP3 инфламмасому через NF-κB-зависимый путь [5], выводит иммунный компонент заболевания, наряду с поражением легких, на передний план.
На настоящий момент патогенез коронавирусной инфекции в основном предполагает два пути попадания SARS-CoV-2 в клетку: путем соединения спайк-белка S с рецептором к ферменту АПФ-2 или трансмембранным гликопротеином CD147. Трансмембранная сериновая протеаза 2 типа (TMPRSS2) ускоряет проникновение вируса в клетку [9]. Стоит отметить, что рецептор CD147 относится к семейству иммуноглобулинов, что может быть важно для разработки или выбора средств, блокирующих проникновение вируса в организм.
Путь проникновения вируса в клетки можно представить следующим о...
