Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом

В обзоре освещена история формирования представлений о роли микроангиопатии в патогенезе осложнений сахарного диабета. Продемонстрирована тенденция смещения акцентов с изучения морфологических изменений к функциональным нарушениям нейроциркуляторной регуляции. Представлены современные взгляды на патологию микроциркуляции у больных сахарным диабетом. Описаны основные функциональные тесты для исследования нейроциркуляторной регуляции с их прикладным применением в клинической практике.

Введение

История открытия микроциркуляторного русла насчитывает уже около 400 лет, первое описание капилляров принадлежит итальянскому ученому Марчелло Мальпиги и относится к 1661 г. [1]. Спустя 200 лет Вильгельм Гис (1865) вводит новый термин «эндотелий», еще 100 лет понадобилось для открытия мембранных микроструктур эндотелия и межклеточных соединений, участвующих в транспортных процессах (Г. Флори, 1945). Именно с того времени начинается существование «эндотелиологии» как отдельного научного направления, а также науки о микроциркуляторном русле человека в целом.

История формирования современных представлений о микроангиопатии у больных сахарным диабетом

Несомненно, такое глубокое изучение микроциркуляции не могло не отразиться на формировании представлений о патогенезе многих заболеваний. Так, именно в середине 1950-х гг. появляется гипотеза об особом неатероматозном поражении микрососудов стоп как о причине гангрены у больных сахарным диабетом (СД) [2].

С того времени отсчитывает свое существование теория о микроангиопатии как об основе поражения нижних конечностей при СД (в современном понимании синдрома диабетической стопы – СДС), которая находит свои отголоски до сегодняшних дней [3, 4].

Однако не все «микрососудистые» теории середины прошлого века оказались развенчанными временем.

В том же 1959 г. S.E. Fagerberg предлагает гипотезу о сосудистой этиологии диабетической сенсомоторной невропатии (ДСМН). В настоящее время роль поражения микроциркуляторного русла в патогенезе ДСМН очевидно доказана и хорошо изучена, хотя теория S.E. Fagerberg и оказалась забытой до середины 1980-х гг. [5]. А в 1980-х гг. сниженный кровоток и эндоневральная гипоксия были наглядно продемонстрированы как в экспериментальных моделях, так и на пациентах с СД [6]. В то же время показано отсутствие окклюзии на уровне микроциркуляторного русла у пациентов с СД и гангреной нижних конечностей; таким образом, теория микроангиопатии как основы СДС впервые дала трещину [7].

Современные корифеи диабетологии полагают, что «диабетическая невропатия и ангиопатия – основные факторы, приводящие к поражению нижних конечностей при CД». Диабетическую ангиопатию ученые делят на макро- (поражение крупных магистральных артерий) и микроангиопатии (поражение микроциркуляторного русла), считая, что макроангиопатия представляет собой атеросклеротический процесс и приводит к снижению магистрального кровотока, а затем к вторичным изменениям и в микроциркуляторном русле. Хотя поражение микроциркуляции все еще остается непосредственной причиной некроза тканей при ишемической гангрене, авторы подчеркивают, что эти изменения вторичны. А «восстановление магистрального кровотока хирургическим путем активирует процессы репарации мягких тканей и приводит к заживлению дефектов кожи» [8].

И действительно, начало XXI в. ознаменовалось повсеместным расцветом сосудистой ангиопластики как метода восстановления магистрального кровотока, с которым связаны все чаяния и надежды о предотвращении ампутаций больным СДС [9, 10]. Таким образом, микроангиопатия становится чисто второстепенным патогенетическим феноменом, не имеющим никакого клинического и прогностического значения, поскольку предполагается, что восстановление магистрального кровотока (решение проблемы макроангиопатии) ведет и к заживлению ран, следовательно – к решению проблемы СДС.

Однако со временем и анализом отдаленных результатов ангиопластик у пациентов с нейроишемическими незаживающими ранами оптимизм ученых относительно эффективности восстановления магистрального кровотока для сохранения конечности больного поутих. Действительно, более 20% пациентов с СДС, несмотря на проведение успешных ангиопластик (подчеркивается, именно успешных), все же нуждаются в выполнении высоких ампутаций и теряют конечность в течение ближайшего года [11–13]. Для объяснения этого феномена ученые вновь возвращаются к проблеме микроангиопатии, но уже на другом уровне, о чем будет упоминаться в нашей статье позднее [14].

Интересно, как тем временем складывалась судьба микрососудистой теории ДСМН. В течение последних десятилетий накапливались знания относительно нарушений микроциркуляторного русла при СД, в целом сформировались представления о роли микроангиопатии в поражении тонких немиелинизированных и толстых миелинизированных нервных волокон при CД [15, 16]. Так, стало очевидным, что патология микроциркуляторного русла лежит в основе развития невропатии [17], а состояние микроциркуляции у больных ухудшается прогрессивно от преддиабета через сахарный диабет с ДСМН к СД, осложненному СДС [18].

Однако гораздо важнее оказалось появление данных, согласно которым сама и сенсорная, и автономная невропатия нарушает функциональные возможности микроциркуляции у больных СД [15]. Так, еще в 1993 г. в своей ключевой работе S. Tesf...

Зеленина Т.А., Земляной А.Б., Салухов В.В., Исмаилов Д.Д.