Нарушения нутритивного статуса и значение малобелковой диеты с применением кетоаналогов эссенциальных аминокислот в профилактике белково-энергетической недостаточности у больных хронической болезнью почек

Цель. Определить возможности традиционной антропометрии и биоэлектрического импедансного анализа (БИА) для ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных ХБП с гломерулонефритом (ГН) на додиализных стадиях и регулярном гемодиализе и выявить наиболее значимые факторы их развития и профилактики. Материал и методы. В исследование включены 180 больные ГН, среди них 155 – хроническим ГН и 25 – ГН при системных заболеваниях: 13 - системной красной волчанкой (СКВ) и 12 – с разными формами системного васкулита. В зависимости от диагноза и стадии ХБП все больные, вошедшие в исследование, были рандомизированы в 2 группы. 1 группу составили 155 больных хроническим ГН. В группу 2 включено 25 больных с системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты). Возраст больных колебался от 21 до 80 лет (46,7±10,8 лет), женщин было 61, мужчин – 119. Продолжительность ХБП от начала нарушения функции почек составила 3,5–7,1 лет (5,2±1,3 лет). Стадии ХБП определяли по критериям NKF K/DOQI (2002), при этом СКФ рассчитывали по формуле CKD EPI. Результаты. Среди всех 180 больных с III-VД стадиями ХБП нарушения нутритивного статуса выявлены у 33,9% по данным традиционного метода и у 34,4% с помощью БИА. При этом частота нарушений нутритивного статуса нарастала в зависимости от степени почечной недостаточности. У больных обеих групп, получавших малобелковую диету (МБД) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот (КА) не менее чем в течение 12 мес до начала исследования (n=39), ни у одного из них не регистрировались нарушения нутритивного статуса (метод БИА). При этом среди больных, получавших МБД, но без применения кетокислот, нарушения нутритивного статуса выявлялись в 1,2% случаев, а среди больных, не ограничивающих белок в рационе (n=31) – более чем в 11% случаев [p<0,05]. Среди больных 1 и 2 групп, получавших МБД в сочетании с кетокислотами на предиализном этапе не менее 12 мес до начала диализного лечения(n=39), в течение первого года лечения регулярным ГД достоверно реже отмечались нарушения нутритивного статуса (метод БИА), чем среди больных (n=61), которым кетоаналоги незаменимых аминокислот в додиализный период не назначались. Заключение. У больных ХБП необходима ранняя диагностика нарушений нутритивного статуса и регулярный контроль, в том числе с помощью БИА. Применение кетоаналогов незаменимых аминокислот при использовании МБД на додиализном этапе ХБП позволяет сохранять нутритивный статус больных ХБП как до диализа, так и на последующем диализе. Ключевые слова. Эпидемиология. нарушения нутритивного статуса. хроническая болезнь почек. гемодиализ. малобелковая диета. кетоаналоги незаменимых аминокислот

Одной из актуальных проблем нефрологии остается улучшение качества жизни и общей "выживаемости" больных хронической болезнью почек (ХБП), распространенность которой в мире неуклонно возрастает.

Несмотря на то что внедрение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) способствовало увеличению продолжительности жизни больных ХБП, появился ряд новых проблем, в т. ч. связанных с частотой нарушений нутритивного статуса, белково-энергетической недостаточности (БЭН), особенно
для больных на регулярном гемодиализе (ГД). Нарушения нутритивного статуса имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих групп больных. Отмечено, что смертность больных в течение первого года диализной терапии составила 15 % среди больных с нормальным индексом массы тела – интегральным показателем оценки нутритивного статуса, и 39 % среди больных, индекс массы тела которых менее 19 кг/м².

В настоящее время простыми и доступными неинвазивными методами оценки степени нарушений нутритивного статуса, в т. ч. и у больных с наличием отеков, являются антропометрия и биоэлектрический импедансный анализ (БИА). Однако отсутствуют работы, в которых бы с помощью антропометрии и биоэлектрического импедансного анализа проводилась сравнительная оценка состояния нутритивного статуса больных ХБП на додиализных стадиях ХБП и во время лечения регулярным ГД, а также изучение факторов риска развития нутритивных нарушений у этих больных.

Во многих исследованиях показано, что ограничение суточной квоты белка в еде до 0,3–0,6 г/кг/сут предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает или отдаляет появление уремической диспепсии. Вместе с тем результаты нескольких других исследований, в т. ч. широко известного
исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), не дают столь однозначного вывода. Различие результатов объясняют сложностями в организации МБД, ее соблюдения, особенно в массовом масштабе, и одновременно в обеспечении достаточной калорийности пищи (не менее 35 ккал/кг/сут). Как улучшить контроль МБД, комплаентность пациентов ХБП, – предмет продолжающихся исследований.

В задачи исследования входило:

1. Установить частоту и степень нарушений нутритивного статуса с помощью антропометрии и биоэлектрического импедансного анализа (БИА).
2. Оценить роль малобелковой диеты (МБД) в сочетании с применением кетоаналогов незаменимых аминокислот в профилактике нарушений нутритивного статуса у больных на додиализном этапе ХБП и в последующем на диализе.

Рисунок 1. Распределение больных по возрасту (годы) и полу.

Материал и методы

В исследование включены 180 больных ГН, среди них 155 – хроническим и 25 – ГН при системных заболеваниях: 13 – системной красной волчанкой (СКВ) и 12 – разными формами системного васкулита (табл. 1).

Среди 180 больных, включенных в исследование, у 80 диагностирована ХБП III–IV стадий (ХПН начальной и умеренной степеней) и у среди 100 больных – ХБП VД-стадии (ХПН тяжелая – диализная стадия).

В зависимости от этиологии и стадии ХБП все больные, вошедшие в исследование, были рандомизированы в две группы (табл. 2). Первая группу составили 155 больных хроническим ГН, среди них – 22 с ХБП III стадии (СКФ –30 – 59 мл/мин/1,73 м²), 40 с ХБП IV стадии (СКФ –15–29 мл/мин/1,73 м²) и 93 VД-стадии (СКФ ≤ 10 мл/мин/1,73 м²). В группу 2 включены 25 больных с системными заболева-
ниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 – IV и 7 – VД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIА включены больные с СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м², в IIIБ – больных с СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии ХБП.

Возраст больных колебался от 21 до 80 лет (46,7 ± 10,8 года), женщин было 61, мужчин – 119 (рис. 1). Продолжительность ХБП от начала нарушения функции почек составила 3,5–7,1 года (5,2 ± 1,3 года).

Диагноз ГН установлен по клинической картине, 2/3 больных диагноз подтвержден морфологически при прижизненной биопсии почки.

У всех больных, вошедших в 1 группу, ГН был вне обострения. У 120 больных снижение СКФ и повышение уровня креатинина сочетались с уменьшением размеров почек разной степени (сморщивание).

Системные заболевания диагностировали по критериям, принятым для каждой нозологической формы.

У больных этой группы наблюдалось рецидивирующее течение нефрита, у части больных (10 – СКВ, 2 – микроскопическим полиартериитом, 2 – гранулематозом Вегенера) в анамнезе были обострения, клинически протекающие по типу быстропрогрессирующего нефрита, для купирования которых
проводилось лечение кортикостероидами, в т. ч. в больших дозах (пульс-терапия). Критерием включения больных системными заболеваниями в исследование было отсутствие в п...

Ю.С. Милованов, И.И. Александрова, И.А. Добросмыслов