Настоящее и будущее фармакотерапии акромегалии

В статье анализируются основные методы лечения акромегалии. За последние десятилетия в мировую эндокринологическую практику активно внедряются перспективные фармакологические препараты, способствующие нормализации нарушенной соматотропной функции. Сюда входят неселективные и селективные агонисты дофамина, аналоги соматостатина, а также блокаторы рецепторов гормона роста. Представлены основные лекарственные группы и рекомендуемые схемы их использования.

Акромегалия является хро­ническим эндокринным заболеванием, приводящим (в отсутствие адекватного лечения) к ранней инвалидизации и преждевре­менной смерти пациентов. Согласно эпидемиологическим данным, несмо­тря на совершенствование методов лечения, смертность больных акроме­галией в 2—4 раза превышает популя­ционные значения [1, 2]. Трудности ведения пациентов с акромегалией заключаются в том, что ко времени постановки диагноза в 60—80 % случаев у больных выявляются макроаденомы гипофиза (нередко с экстраселлярным и инвазивным ростом) и присутству­ют множественные осложнения, при­водящие к потере трудоспособности и социальной дезадаптации. Нередко негативный прогноз заболевания усу­губляется малоэффективной и неадек­ватной предшествующей терапией, способствующей развитию гипофи­зарной недостаточности, зрительных и неврологических нарушений. Поэтому ранняя диагностика и последующее адекватное лечение имеют принци­пиальное значение для повышения качества и продолжительности жизни больных акромегалией [3—6].

Согласно международному консен­сусу [4], главной целью лечения акро­мегалии является увеличение продол­жительности и повышение качества жизни больных акромегалией, которое включает:

• ликвидацию (резекцию или стаби­лизацию размеров) опухоли гипофи­за [7];
• нормализацию содержания гормо­на роста (ГР) и инсулиноподобно­го ростового фактора-1 (ИРФ-I) до безопасного уровня;
• сохранение функциональной актив­ности гипофиза;
• предупреждение рецидивов;
• уменьшение выраженности (ста­билизацию или обратное развитие) клинических симптомов заболева­ния.

Исторически сформировалось три основных метода лечения акромега­лии: хирургический, лучевой и меди­каментозный. Приоритетность их использования со временем менялась — по мере уточнения этиологии заболе­вания и появления новых медицин­ских технологий. Основными факто­рами, определяющими выбор метода лечения, являются размер и направле­ние роста аденомы, состояние зритель­ных функций, уровни гормона роста и ИРФ-I, возраст больного и наличие сопутствующей патологии.

Хирургическое вмешательство на сегодняшний день считается основ­ным методом лечения акромегалии, позволяющим добиваться скорой ремиссии заболевания. В настоящее время средством выбора при удале­нии интраселлярных микроаденом и неинвазивных макроаденом считается селективная аденомэктомия (транс­назальным транссфеноидальным доступом). Применение современных эндоскопических технологий позволя­ет обеспечивать доступ практически к любому месту в полости черепа, куда могут распространяться аденомы гипо­физа. В настоящее время уже разрабо­таны трехмерные эндоскопы на разных уровнях проведения сигнала: от бино­кулярных стержневых систем до пере­дачи объемного изображения посред­ством компьютерной обработки в 3D- режиме, а также систем, эмулирующих истинное трехмерное изображение [7].

При оперативном удалении микро­аденомы полная биохимическая ремиссия (с нормализацией уровня ИРФ-I в крови) наблюдается в 75-95 % случаев, тогда как радикальное уда­ление неинвазивной макроаденомы достигается лишь у 40-60 % пациен­тов. Сам факт наличия опухоли боль­ших размеров (макроаденомы, гигант­ской аденомы) указывает на техниче­скую сложность достижения клинико­биохимической ремиссии. В 43 % слу­чаев сохраняется продолженный рост, а в 2-3 % случаев - рецидивирующее течение. При инвазивных макроадено­мах рекомендуется резекция (не менее 75 % от всего опухолевого объема) с последующим назначением лекар­ственной терапии [8-11].

К прогностическим факторам эффективного хирургического посо­бия относятся малый объем опухоли без признаков инвазивного роста, содержание ГР менее 45 нг/мл, квали­фицированная и опытная хирургиче­ская бригада. Напротив, значительные размеры опухоли, ее распространен­ность в кавернозные синусы и содер­жание ГР более 50 нг/мл считаются основными предикторами неради- кальности предстоящего оперативного вмешательства.

По данным проведенного мета­анализа [12], послеоперационная био­химическая ремиссия акромегалии (спорадический уровень ГР < 2,5 нг/мл, ГРнадир. < 1 нг/мл, нормализация концентрации ИРФ-I) наблюдается:

• при микроаденоме (< 10 мм в диа­метре) в 75 % случаев;
• при макроаденоме (11-39 мм):

° интраселлярной - в 74 %,

° параселлярной (или в сторону сфеноидального синуса) - в 42 %,

° с супраселлярным ростом (без зрительных нарушений) - в 45 %;

° с супраселлярным ростом и нали­чием нарушений зрительных функций - в 33 %;

• при гигантской аденоме (> 40 мм) - в 10 % случаев.

Следует отметить, что инвазия опу­холи в кавернозный синус является независимым предиктором неради­кальной аденомэктомии [13].

Некоторые авторы рекомендуют использовать уровень ГР как маркер успешности оперативного вмешатель­ства. При предоперационном уровне ГР < 10 нг/мл ремиссия составляет 90...

М.Б. Анциферов, В.С. Пронин, Т.М. Алексеева, Л.Г. Дорофеева