Неалкогольная жировая болезнь печени и желчнокаменная болезнь: новый взгляд на старые взаимоотношения

На сегодняшний день не возникает сомнений в наличии тесной связи между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и желчекаменной болезнью (ЖКБ). Установлено, что высокая распространенность и темпы прогрессирования НАЖБП, равно как и ЖКБ, зависят от ряда факторов риска, которые в большинстве своем являются общими. Так, НАЖБП в 3,5 раза чаще ассоциируется с ЖКБ, нежели чем с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В свою очередь холелитиаз может иметь серьезные метаболические последствия, предрасполагающие к развитию НАЖБП, а желчные кислоты сегодня рассматриваются не столько как «сурфактанты/детергенты», облегчающие усвоение жиров, как это считалось ранее, сколько как сигнальные молекулы, координирующие регуляцию метаболизма и воспаления, причем не только в ЖКТ, но и в других органах и системах. До конца остается неясным, какое же заболевание развивается первично или они формируются параллельно, но совершенно точно известно их негативное влияние друг на друга.

Введение

На сегодняшний день неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самой распространенной патологией в структуре хронических заболеваний печени (ХЗП). По данным ряда эпидемиологических исследований, ее распространенность увеличилась за последние 20 лет почти вдвое, что стало предметом многочисленных исследований среди врачей различных специальностей [1, 16].

Совершенно точно, что распространенность НАЖБП связана с эпидемией ожирения и с рядом метаболических нарушений, возникающих у таких пациентов. Так, у лиц, страдающих ожирением, НАЖБП выявляется значительно чаще, нежели чем в общей популяции, а при морбидном ожирении возрастает более чем на 95%. Также независимо от массы тела у больных НАЖБП увеличивается синтез холестерина, а его всасывание в кишечнике снижается в результате нарушения микробиоценоза кишечника, который в свою очередь встречается практически среди всех больных ХЗП в разной степени тяжести [16, 17, 19, 20, 28].

Известно, что единственным органом, в котором осуществляется синтез желчных кислот, является печень.

В ней функционируют две ферментные системы: 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза), ответственная за синтез холестерина, и 7α-гидроксилаза, способствующая «переводу» холестерина в желчные кислоты. Эти системы находятся в определенном соотношении. Повышение активности ГМГ-КоА-редуктазы или снижение активности 7α-гидроксилазы способствуют перенасыщению крови и желчи холестерином. При повышении активности ГМГ-КоА-редуктазы активность 7α-гидроксилазы закономерно снижается. Кроме того, ядерные рецепторы гепатоцитов (PPARs и LXRs) выступают участниками всех важнейших функций печени и выполняют важную роль в обмене холестерина. LXRs активируются метаболитами холестерина и по механизму обратной связи обеспечивают его регуляцию в клетке. Так, ХЗП, СД 2 типа, нарушение диеты, ожирение и повышение массы тела на 1 кг могут увеличить объем экскретируемого холестерина в желчь на 20 мг/сут. В результате перенасыщения желчи холестерином она сгущается и кристаллизуется, что способствует развитию билиарной недостаточности, которая реализуется в виде функциональных расстройств желчного пузыря, хронического холецистита и желчнокаменной болезни (ЖКБ). Подобные атерогенные нарушения липидного обмена у больных ЖКБ встречаются от 27 до 81%, а у больных НАЖБП – от 20 до 81% случаев, что демонстрирует общие этиопатогенетические механизмы развития этих заболеваний [13, 17, 25].

По различным данным, частота встречаемости ЖКБ среди взрослого населения России и Европы составляет не более 20%. Это одно из наиболее распространенных заболеваний человека, которое занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечнососудистой патологии и СД. В одном исследовании показано, что риск развития ЖКБ увеличивается в 1,5 раза у пациентов с НАЖБП. В другом исследовании, проведенном с целью оценки взаимосвязи НАЖБП и других заболеваний ЖКТ, было установлено, что НАЖБП в 3,5 раза чаще была ассоциирована с ЖКБ, нежели чем другие заболевания ЖКТ. Так, у больных НАЖБП ЖКБ на стадии калькулезного холецистита и с холецистэктомией в анамнезе встречается у 20%, а на стадии билиарного сладжа – более чем у половины пациентов [2, 13, 17].

Значимая связь между НАЖБП и ЖКБ недавно была подтверждена в систематическом обзоре и мета-анализе, включившем 12 исследований [33]. Важно отметить при этом, что связь ЖКБ и НАЖБП обусловлена не только наличием общих факторов риска и патогенетических механизмов. Показано, что холелитиаз может иметь серьезные метаболические последствия, предрасполагающие к развитию НАЖБП, а желчные кислоты рассматриваются сегодня не столько как «сурфактанты/детергенты», облегчающие усвоение жирных пищевых продуктов, как это считалось ранее, сколько как сигнальные молекулы, координирующие регуляцию метаболизма и воспаления, причем не только в ЖКТ, но и в других органах и системах [34].

В работах отечественных авторов отмечено, что у пациентов на стадии стеатоза в сочетании с ожирением ЖКБ выявлено в 100% случаев, а на стадии неалкогольного стеатогепатита ЖКБ зарегистрировано у 42% пациентов. Интересен тот факт, что распространенность ЖКБ увеличивается соответственно нарастанию тяжести фиброза и активности воспаления в печени. А также, что в течение 1 года после ХЭ НАЖБП развивается у 36,6% больных, а в течение 4 лет – у 42,5% пациентов [9, 22, 29, 32].

Высокая распространенность и темпы прогрессирования НАЖБП и ЖКБ зависят от совокупности факторов риска этих заболеваний, которые в большинстве своем являются общими [17, 25, 26]. На сегодняшний день четко определены факторы, существенно снижающие толерантность печени в отношении развития НАЖБП и ЖКБ. Среди них выделяют первичные: малоподвижный образ жизни, сниженная физическая активность, метаболический синдром (МС), СД, висцеральное ожирение, дислипидемия, и вторичные: применение лекарственных препаратов (глюкокортикоиды,

П.В. Селиверстов, Т.Э. Скворцова, С.И. Ситкин, В.Г. Радченко