Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение

Рассматривается проблема жировой болезни печени, в первую очередь ее неалкогольной формы (неалкогольного стеатогепатита), обусловленного метаболическими факторами. Обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клинической и морфологической диагностики неалкогольной жировой болезни печени. Представлены современные подходы к лечению этого заболевания с точки зрения возможности коррекции метаболических нарушений, лежащих в его основе, и использования препаратов, обладающих антифибротической активностью. Рассматриваются возможности применения при неалкогольном стеатогепатите эссенциальных фосфолипидов, урсодеоксихолевой кислоты, метформина, тиазолидиндионов и ряда других лекарственных средств.

Печени отводится важная роль в метаболизме липидов. Находясь на пути транспортного потока пищевых компонентов липидной природы – жирных кислот и их эфиров, приносимых из тонкой кишки по воротной вене, печень регулирует их поступление в системную циркуляцию.

В митохондриях гепатоцитов часть жирных кислот подвергается бета-окислению с образованием молекул АТФ. Другая часть жирных кислот расходуется на синтез триглицеридов. Помимо этого в печени происходит синтез холестерина. В составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) триглицериды высвобождаются из гепатоцитов в кровоток. После утилизации части триглицеридов периферическими тканями ЛПОНП превращаются в липопротеиды низкой плотности и вновь улавливаются печенью.

Таким образом, в печени здорового человека постоянно присутствует некоторое количество липидов различных типов, на долю которых приходится не более 0,8–1,5 % ее массы. Они представлены преимущественно триглицеридами, в меньшей степени – холестерином и фосфолипидами и не определяются при световой микроскопии.

Липиды становятся заметными под микроскопом в виде капельных включений, если их содержание превышает 2–3 % массы печени; в этом случае можно говорить о развитии жировой дистрофии или стеатоза печени. Максимальное зарегистрированное содержание жира в печени составляло 24 % от ее массы.

В физиологических условиях небольшое транзиторное повышение содержания липидов в печени (в виде капель среднего размера в цитоплазме гепатоцитов) может быть отмечено после употребления жирной пищи и алкоголя. При чрезмерном накоплении липидов в печени развивается патологический процесс, обозначаемый термином “жировая болезнь печени” (ЖБП).

Этиопатогенез и распространенность ЖБП

Накопление жиров – наиболее распространенное изменение клеток печени в ответ на различные повреждения, поэтому ее жировая дистрофия, как правило, выступает не в качестве самостоятельного заболевания, а как составляющая различных патологических процессов.

Причины развития ЖБП разнообразны, и нередко отмечается их комбинированное воздействие. Наиболее распространены факторы “приобретенного характера”, в первую очередь повышенное питание и сопутствующее ему ожирение (табл. 1). Большое значение имеют также нарушения кишечного пищеварения и всасывания, дефицит нутриентов. Так, жировая дистрофия печени может развиваться на фоне целиакии.

Формирование стеатоза печени при длительном парентеральном питании объясняется несбалансированными составом и скоростью поступления энергетических субстратов (глюкозы и липидных эмульсий) в кровоток, что приводит к избыточному накоплению и синтезу новых триглицеридов в гепатоцитах.

Эндокринные расстройства, сопровождающиеся снижением скорости метаболических процессов, и состояния гипоксии также способствуют патологическому накоплению липидов в печени.

Стеатоз печени, развивающийся на фоне неизменяемых предрасполагающих факторов врожденного характера, можно рассматривать как болезнь накопления (тезаурисмоз). Развитие тезаурисмозов связано с метаболическими дефектами, как правило приводящими к замедленному выделению липидов из клеток печени в системный кровоток. К числу такого рода факторов развития стеатоза печени относятся:

• абеталипопротеинемия;
• накопление эфиров холестерина;
• непереносимость фруктозы;
• галактоземия;
• гликогенозы;
• гомоцистинурия;
• гипо-альфа-липопротеинемия;
• муколипидоз;
• муковисцидоз;
• болезнь Ниманна–Пика;
• сфинголипидоз;
• тирозинемия;
• болезнь Вебера–Кристиана;
• болезнь Вильсона.

Воздействие некоторых лекарств и ядовитых веществ, особенно при длительном приеме, приводит к повреждению митохондрий, нарушению клеточного дыхания и процесса бета-окисления жирных кислот (табл. 2). При этом реакция поврежденной печени может принимать характер жировой дистрофии.

Одной из наиболее распространенных и клинически значимых причин развития жировой дистрофии печени и ее сопутствующего воспаления является хроническое злоупотребление алкоголем. Жировая дистрофия (стеатоз) – одна из форм алкогольной болезни печени. Непосредственной причиной развития стеатоза под воздействием этанола является угнетение функции митохондрий, нарушение их целостности, что приводит к снижению активности бета-окисления жирных кислот. Кроме того, нарушаются выработка липопротеинов и выделение ЛПОНП из гепатоцитов.

Распространенность ЖБП составляет в среднем 20–23 % и варьируется в пределах от 3 до 58 % в зависимости от исследуемой популяции. Риск развития стеатоза печени в большей степени коррелирует с избыточной массой тела, чем с употреблением этанола. При сочетании избыточной массы тела с приемом алкоголя риск развития стеатоза достигает 60 %.

Определение и патогенез неалкогольной ЖБП

Неалкогольная ЖБП выделена как самост...

!-->

Ю.О. Шульпекова