Акушерство и Гинекология №8 / 2016
Неинвазивный пренатальный ДНК-тест в качестве скрининговой методики у женщин различных групп риска: взгляд на проблему
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва, Россия
Цель исследования. Оценить эффективность неинвазивного пренатального ДНК-теста (НИПТ) для выявления хромосомных аномалий в образцах материнской крови.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 10 лет.
Результаты. Приведены результаты исследований последних лет, в которых определена чувствительность, специфичность, точность НИПТ в сравнении с общепринятыми методами скрининга беременных. Изложены точки зрения ведущих акушерских сообществ о месте данного скрининга в пренатальном тестировании.
Заключение. НИПТ является перспективным методом пренатального скрининга для внедрения в клиническую практику с соблюдением правовых норм.
Хромосомные нарушения, в частности, анеуплоидии по 21-й и 18-й хромосомам являются одной из ведущих причин перинатальной смертности и детской инвалидности в развитых странах (Информационный бюллетень ВОЗ N 370).
Беременности плодом с хромосомной патологией часто сопровождаются угрожающим выкидышем, неоднократными кровотечениями, нередко заканчиваются преждевременными родами. Вместе с тем, в подобных клинических ситуациях проведение инвазивных методов пренатальной диагностики затруднено и без веских оснований противопоказано. Исследования последних лет показали, что причиной около 60,0% спорадических и 12,5% случаев привычных выкидышей являются анеуплоидии [1–3]. В этой связи, при угрожающем и привычном выкидыше оценка состояния эмбриона и диагностика хромосомных аномалий, которые наследуются от родителей или возникают de novo, является чрезвычайно актуальной.
В современных социальных условиях планирование и наступление беременности происходит у женщин старшего репродуктивного возраста, что повышает риск хромосомной патологии плода. Существующий на современном этапе скрининг беременных основывается на данных ультразвукового исследования (УЗИ) и определении материнских сывороточных маркеров. Наиболее эффективным методом скрининга трисомии 21 является оценка сочетания возраста матери, толщины воротникового пространства (измеренного при УЗИ) и биохимического исследования крови матери на свободный β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) и протеин, ассоциированный с беременностью (PAPP-A) в сроке 11–13 недель беременности, с частотой выявления до 90% и уровнем ложноположительных результатов до 5,0% [2, 4, 5]. Согласно данным литературы, использование дополнительных биохимических и ультразвуковых маркеров, включая определение фактора роста плаценты в сыворотке, оценку носовых костей и кровотока через трехстворчатый клапан и венозный проток, может повысить частоту выявления хромосомной патологии [2, 4, 5].
При высоком риске патологии по результатам неинвазиного общепринятого теста в зависимости от срока беременности и клинической ситуации предлагаются инвазивные подтверждающие процедуры (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) (Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н).
Инвазивные процедуры, являясь диагностическим «золотым» стандартом, тем не менее, могут привести к осложнениям беременности вплоть до ее самопроизвольного прерывания в 1,0–5,0% случаев. Проведение инвазивной диагностики требует тщательного обоснования и в большинстве случаев противопоказано у женщин с осложнениями беременности, в частности с угрожающим выкидышем. Вместе с тем, именно правильная постановка диагноза при анеуплоидии плода приводит к выбору рациональной тактики ведения осложненной беременности.
В последние годы были разработаны методы неинвазивного пренатального тестирования анеуплоидий (Non Invasive Prenatal Test – NIPT, НИПТ) на основе анализа геномной ДНК, циркулирующей в крови матери и доступной для анализа уже с 10–11-й недели беременности [6–8]. Этому событию предшествовала серия исследований, проведенных за последние 15 лет, которые были посвящены вначале техническим аспектам методик, а затем их клиническому применению у пациенток высокого и среднего риска. Высказывалась точка зрения о необходимости НИПТ с определением свободной эмбриональной ДНК (сэ-ДНК) у женщин именно высокого риска анеуплоидии, чья беременность протекает с осложнениями, либо у женщин со средним риском для выбора правильной тактики ведения беременности [9–11].
Согласно результатам проведенных исследований, авторами определены ограничения метода:
Онкологические заболевания у беременной женщины.
Многоплодная беременность, включая случаи спонтанной редукции одного из плодов.
Уровень плодовой ДНК ниже порога аналитической чувствительности метода (обычно равной 4–5%), что часто наблюдается при сроках беременности менее 10–11 недель.
Индекс массы тела пациентки более 30 кг/м2.
Мозаицизм в соматических клетках матери по исследуемым хромосомам.
