Нейрореабилитация, основанная на принципах доказательной медицины: австрийские рекомендации по реабилитации больных после инсульта

Современная нейрореабилитация, базирующаяся на принципах доказательной медицины, заставляет уйти от GRADE-концепции (модель преемственной реабилитации). Появились основания для начала реабилитации в отделении неотложной терапии в первые 24–48 часов. Правильная организация инсультного отделения позволяет снизить смертность и инвалидизацию. Обязательным условием служит наличие реабилитационной команды (уровень А), членами которой являются невролог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед, а также психолог и социальный работник; регулярные консилиумы с ведущими неврологами и другими врачами для определения и документирования терапии, ее динамики; когнитивный скрининг; обсуждение результатов обследования и плана лечения с родственниками. Реабилитационные мероприятия базируются на применении Международной классификация функционирования, жизнедеятельности и здоровья (МФК) и выполняются на структурном и функциональном уровнях (например, мышечная сила, тонус, дыхание), различаются по целям, видам активности, участию больного и должны быть легкоизмеряемыми и расписаны во времени для возможности мотивации пациента, а также быть релевантными его состоянию (уровень A). С другой стороны, реабилитационная оценка на ранних этапах может иметь и прогностическое значение (индекс Бартел – в течение 5 дней), базирующаяся на применении стандартных шкал. Применение различных терапевтических методик, имеющих уровень доказательности IА–III, выполняется в различных комбинациях в отношении каждого конкретного пациента в зависимости от имеющихся патологических синдромов. Есть данные о положительном влиянии леводопы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (класс II–III, уровень В–С), а также специфических пептидных комплексов – Церебролизина в дозе 30 мл курсом 3 недели и более (класс II, уровень В). Реабилитация в долгосрочном периоде может проводиться в домашних условиях, даже спустя год после инсульта упражнения на равновесие, обучение походке с использованием разных методов, тренировки для верхних конечностей эффективны (уровень В) и способствуют снижению инвалидности.

Для цитирования: Бушкова Ю.В. Нейрореабилитация, основанная на принципах доказательной медицины: австрийские рекомендации по реабилитации больных после инсульта. Фарматека. 2019;26(3):20–26. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.20-26 

Введение

Постинсультная реабилитация – совокупность мероприятий, направленных на продолжение лечения, начатого в остром периоде, а также начало мероприятий по компенсации любого повреждения, которое произошло в головном мозге. Основой служит раннее и безотлагательное начало специфических мероприятий еще в отделении неотложной терапии (реанимации) с целью скорейшего возвращения пациента к прежней жизни/социальной активности или его адаптации к личностному или социальному окружению. Данный подход позволяет пациенту быть вовлеченным в личную, семейную, профессиональную и социальную жизнь, что и характеризует процесс реабилитации [1]. Необходима ранняя вовлеченность пациента и родственников в реабилитационный процесс. Различают раннюю и позднюю (отсроченную во времени) реабилитацию. Данные понятия не имеют какого-то определенного биологического обоснования и используются по-разному. Однако они важны для формирования финансовых и социальных норм и правил.

С точки зрения научно-обоснованных рекомендаций по лечению, все большее значение приобретают понятия нейрорепарации, нейропластичности и нейровосстановления. Фаза нейропротекции почти полностью заканчивается в остром периоде инсульта, после чего начинается фаза нейрорепарации [2]. Поэтому задача предотвращения гибели нейронов в остром периоде инсульта постепенно замещается задачей реорганизации нейрональных систем [3]. Это подчеркивает непрерывность биологического процесса и клинического течения заболевания.

Многие эксперты, занимающиеся проблемой инсульта, уверены, что реабилитация отличается от интенсивной терапии не только с точки зрения времени, но и характером вовлеченности в нее пациента, причем за нее ответственны другие медицинские специальности и/или учреждения. Это не самая оптимальный форма организации с точки зрения продолжения лечения, однако в ежедневной практике ресурсы клиник неотложной помощи ограничены. Многие реаниматологи и неврологи до сих пор считают, что только они на «линии фронта», и уверены, что реабилитация находится далеко позади этой линии. Поэтому традиционно была оправданна идея отсроченной реабилитации инсульта, т.е. модель преемственной помощи. Тем не менее взгляд на биологический процесс течения постинсульного периода дает основание для очень ранней реабилитации (зачастую в первые 24 часа). Это создает некоторый диссонанс между фазами нейропротекции и нейровосстановления. Поэтому среди прочих мер важно начинать раннюю медикаментозную терапию (см. далее).

За последние 20 лет произошло два важных изменения:

1. Появилась возможность более тщательной оценки репаративных процессов в головном мозге с улучшением параметров/качества нейровизуализации, показавших, что защита нейрососудистой структуры от ишемического повреждения имеет первостепенное значение. Пенумбра часто может сохраняться часами, иногда даже до 24 часов после инсульта, за счет реканализации сосудистых окклюзий, особенно в случаях хорошо развитых коллатералей. Пассивные (позиционирование, повышающее капиллярный кровоток благодаря временному увеличению тока крови) или активные методы (нейропротективные изменения в реканализированных артериях) должны быть пересмотрены. Появилась возможность применения репаративных лекарственных средств, и уже сейчас некоторые из них имеются в наличии. К их числу относят стволовые клетки, генную терапия, моноклональные антитела, экстракты из биологических тканей животных и другие ускорители восстановления [2]. В итоге с беспрецедентной точностью на молекулярном уровне мы можем визуализировать патофизиологические процессы в деталях и провести корреляцию с клинической картиной развития заболевания. Таким образом, обзор более чем 1000 исследований эффективности применения нейропротекторов при инсульте, показавший их безуспешность, должен быть пересмотрен и переоценен [2].
2. В 2017 г. были подготовлены новые всемирные и европейские документы, определившие основные элементы реабилитации. Документ ВОЗ «Rehabilitation 2030» и «Report on Stroke in Europe» Европейского альянса по инсульту (SAFE), а также ESO SAFE – Программа действий по инсульту в Европе 2018–2030 (текущие и продолжающиеся конференции) определяют необходимость и важность реабилитации после инсульта. Документ ВОЗ «Global Stroke Bill of Rights» также предусматривает оценку, реабилитацию и социальную реинтеграцию как основное право пациента после инсульта [4].

Настоящие рекомендации по лечению пациентов после инсульта в подавляющем своем большинстве носят консенсус-ориентированный характер, т.к. большинство из них имеют небольшое или незначительное научное обоснование. Это связано с тем, что время начала вмешательства, его частота и интенсивность, а также продолжительность и сочетание с другими методами должны быть установлены отдельно в рамках контролируемых исследований, если кто-то требует, чтобы контролируемые исследования поддерживали эти рекомендации. Например, дискуссия по поводу возможных негативных эффектов слишком ранней мобилизации (менее чем че...

Ю.В. Бушкова