Некоторые аспекты патогенеза инсулинорезистентности

В статье обсуждаются различные механизмы развития инсулинорезистентности (ИР). Наибольшее клиническое значение имеет нарушение чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей. Наиболее детально в обзоре рассматривается ИР жировой ткани, которая проявляется снижением антилиполитического действия инсулина. Важную роль в ее развитии играют воспаление жировой ткани, секретируемые ею адипокины, а также витамин D3.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 1,9 млрд людей с избыточным весом и ожирением [1]. В России около 60% женщин и 50% мужчин старше 30 лет имеют эту проблему. Ожирение приводит к развитию инсулинорезистентности (ИР), представляющей собой снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточном количестве в крови.

Наибольшее клиническое значение имеет нарушение чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей [2]. Инсулинорезистентность мышечной ткани связана с увеличением уровня триглицеридов и изменением метаболизма свободных жирных кислот (СЖК), вследствие чего в миоцитах развивается нарушение поступления и утилизации глюкозы. Свободные жирные кислоты являются, кроме того, субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглицеридемии. Повышение уровня триглицеридов усиливает ИР, т.к. они считаются негормональными антагонистами инсулина. Кроме того, происходит изменение функции и уменьшение количества глюкозных транспортеров – ГЛЮТ-4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro [3].

Печеночная ИР обусловлена тем, что инсулин не оказывает ингибирующего действия на глюконеогенез, в связи с чем продукция глюкозы клетками печени повышается. В результате избыточного поступления СЖК происходит ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы, а также активации глюконеогенеза. Эти процессы приводят к снижению чувствительности к инсулину. В условиях ИР происходит изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к увеличению синтеза и секреции липопротеидов очень низкой плотности, нарушению их элиминации. Также растет концентрация липопротеидов низкой плотности и снижается уровень липопротеидов высокой плотности. Повышенный уровень СЖК в крови приводит к аккумуляции липидов в островковых клетках поджелудочной железы, липотоксическому воздействию на β-клетки и как следствие – к нарушению их функции [4–6].

ИР жировой ткани (ЖТ) проявляется снижением антилиполитического действия инсулина [5].

Важную роль в ее развитии играет воспаление ЖТ [7]. При ожирении структурные элементы ЖТ находятся в состоянии нарастающей гипертрофии, происходят клеточная инфильтрация, фиброз, изменения микроциркуляции, сдвиг секреции адипокинов, повышение в крови неспецифических маркеров воспаления – С-реактивного белка, фибриногена, лейкоцитов [8, 9]. Жировая ткань – это место скопления и продукции иммунных комплексов и цитокинов: фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6), которые могут запускать процесс воспаления. Поэтому избыточное накопление висцерального жира может сопровождаться асептическим воспалительным процессом в адипоцитах. Воспалительный процесс может наблюдаться не только в висцеральной, но и в подкожной жировой клетчатке. Это было показано в работе С. Apovian и соавт. (2008), которые провели иммуногистиохимический анализ образцов подкожного жира 77 женщин с ожирением (средний индекс массы тела [ИМТ] – 44 кг/м2, средняя окружность талии – 110 см). В результате была обнаружена инфильтрация ЖТ макрофагами у 50 пациенток [10]. По мнению S.Н. Kim и соавт. (2016), именно в глубокой подкожной жировой клетчатке наблюдаются изменения, сходные с таковыми в висцеральной ЖТ. Авторами обнаружена связь глубокого подкожного жира с воспалением и оксидативным стрессом [11].

Одним из ведущих патогенетических механизмов воспаления ЖТ служит избыточное поступление энергетических субстратов с пищей, в основном насыщенных жирных кислот. Следствием воспалительной реакции являются нарушения жирового метаболизма. Изменения секреции адипокинов и цитокинов активируют процессы накопления липидов, а также липолиз.

Развитие оксидативного стресса также благоприятствует формированию ИР. Дело в...

А.Ф. Вербовой, Р.И. Сагирова, Ю.А. Долгих, Л.А. Шаронова