Некоторые вопросы диагностики, лечения и профилактики неалкогольной жировой болезни печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является актуальной проблемой всемирного здравоохранения. Несмотря на многочисленные новые методы диагностики и лекарственные средства, внедряемые в медицину в последние годы, по-прежнему остается много нерешенных вопросов этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики НАЖБП. С одной стороны, НАЖБП самостоятельная нозологическая единица, а с другой стороны является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, основной целью терапии должна быть профилактика прогрессирования болезни печени и снижение рисков сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи актуальным является поиск новых средств для терапии НАЖБП, чему было посвящено наше исследование.

По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние годы регистрируется неуклонный рост хронических заболеваний печени как вирусной, так и невирусной этиологии. Наибольшее распространение получила неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Так, частота встречаемости НАЖБП только в России достигает 27%, причем из них стеатоз составляет 80,3%, стеатогепатит – 16,8%, а цирроз печени – 2,9%. Что касается жителей европейских стран, то распространенность НАЖБП достигает 35%, в США – 34, в Японии – 29%. Необходимо также отметить, что НАЖБП выявляется как у детей, так и у взрослых. А вот среди больных, страдающих ожирением, распространенность НАЖБП значительно выше, нежели в общей популяции, и по данным различных исследований, достигает 62–93%. Так, на стадии стеатогепатита НАЖБП диагностируется у 18,5–26,0%, на стадии фиброза – у 20–37%, на стадии цирроза печени – у 10% больных. Частота встречаемости НАЖБП при морбидном ожирении уже возрастает до 95–100%. Но в одном из исследований было показано, что среди пациентов НАЖБП, не страдающих сахарным диабетом, 22% были худыми, 64% не соответствовали минимальным критериям метаболического синдрома (МС), а у 12% не было выявлено ни одного критерия МС. Другое исследование продемонстрировало, что стеатоз печени может развиваться при повышении массы тела, не сопровождающимся повышением индекса массы тела (Y. Chang, S. Ryu, E. Sung et al., 2006). Существует мнение, будто стеатоз формируется при увеличении веса независимо от того, превышает ли он нормальные значения индекса массы тела. Оказалось, что даже незначительное увеличение массы тела способствует перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма. Так, при изучении особенностей метаболизма холестерина при НАЖБП было установлено, что независимо от веса синтез его повышен, а всасывание в кишечнике снижено, что может быть связано с нарушением кишечного микробиоценоза, который, по различным данным, встречается в 100% случаев у больных хроническими заболеваниями печени.

С одной стороны, НАЖБП – это самостоятельная нозологическая единица, представляющая собой патогенетически связанную группу поражений печени, включающую стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз печени. С другой стороны, НАЖБП служит фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, рассматривается как печеночный компонент МС и ассоциирована с абдоминально-висцеральным ожирением, периферической инсулинорезистентностью, артериальной гипертензией и дислипидемией.

В настоящее время в МКБ-10 отсутствует единый код НАЖБП, в полной мере отражающий полноту диагноза, равно как и общепринятые российские стандарты по диагностике и лечению этого заболевания. НАЖБП (синонимы: «жирная» печень, жировая дистрофия печени, жировая дегенерация печени, стеатоз печени) – это хроническое заболевание, объединяющее клинико-морфологические изменения в органе у лиц, не употребляющих алкоголь в чрезмерном количестве. В основе стеатоза лежит дисбаланс между потреблением и утилизацией липидов. Накопление жира в клетках печени может быть следствием повышения поступления свободных жирных кислот в печень; снижения скорости β-окисления свободных жирных кислот в митохондриях; избыточного их синтеза; снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности.

Механизмами трансформации стеатоза в стеатогепатит являются повышение продукции TNF-a жировой тканью, увеличение концентрации свободных жирных кислот, которые оказывают прямой повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов; активация цитохрома Р450, повышение перекисного окисления липидов, накопление реактивных форм кислорода (оксидативный стресс) с образованием избыточного количества высокотоксичных ксенобиотиков, а также эндотоксемия на фоне кишечного дисбиоза.

Выделяют первичные и вторичные факторы, способствующие прогрессированию НАЖБП. К первичным факторам относят малоподвижный образ жизни, сниженную физическую активность, МС, сахарный диабет, висцеральное ожирение, дислипидемию. Среди вторичных выделяют применение лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, амиодарон, эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен, антибиотики); нарушение питания (голодание, резкое сокращение или увеличение калорийности пищи, чрезмерное потребление углеводов, парентеральное питание, недостаток белков, витаминов и микроэлементов); нарушение процессов пищеварения и всасывания (хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта с секреторной недостаточностью пищеварительных ферментов); болезни обмена (Вильсона–Коновалова, Вебера–Крисчена, подагра); гипотиреоз; беременность; кислородную недостаточность (на фоне анемии, хронической сердечной и дыхательной недостаточности); нарушение микробиоценозов кишечника.

Клиническая картина Н...

П.В. Селиверстов, Е.М. Приходько, В.П. Добрица, В.Г. Радченко