Немелкоклеточный рак легкого, осложненный кровотечением: клинический случай

Обоснование. Легочное кровотечение – одно из грозных осложнений рака легкого. Больные нередко попадают в неспециализированные медицинские учреждения в ургентном порядке с распространенным опухолевым процессом. Эти обстоятельства во многом определяют прогноз заболевания и результаты лечения.
Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение 53-летнего больного, который находился на лечении в торакальном отделении торако-абдоминального отдела ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» с диагнозом «центральный рак правого главного бронха, ателектаз нижней и средней долей, вторичная обструктивная пневмония с абсцедированием, рецидивирующее легочное кровотечение, pT3N2M0 (III А-стадия)». Больному выполнена экстренная операция по жизненным показаниям в связи с рецидивом легочного кровотечения. Общая продолжительность жизни составила 32 месяца от момента постановки диагноза.
Заключение. Правильно определенная степень легочного кровотечения и выбранная соответственно хирургическая тактика в отношении данной тяжелой категории больных – это оптимальный способ лечения, позволяющий не только остановить кровотечение, но и удалить одномоментно опухоль как причину кровотечения, максимально продлить жизнь пациента даже при паллиативном характере вмешательства. Кроме того, для части больных распространенными формами немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) удаление опухоли как источника легочного кровотечения позволяет провести химиолучевое лечение в послеоперационном периоде – важный компонент комбинированного лечения НМРЛ [1].

Проблема легочных кровотечений при раке легкого

Легочное кровотечение (ЛК) – одно из грозных осложнений рака легкого (РЛ). Больные нередко попадают в неспециализированные медицинские учреждения в ургентном порядке с распространенным опухолевым процессом. Эти обстоятельства во многом определяют прогноз заболевания и результаты лечения [1].

До сих пор нет четкой схемы последовательности действий при ЛК опухолевой природы, нет четкого определения продолжительности консервативной терапии и показаний к экстренным операциям. Как известно, экстренные вмешательства на высоте ЛК сопровождаются высокой частотой развития послеоперационных осложнений и высокой периоперационной летальностью. Поэтому существует необходимость внедрения малоинвазивных методик для остановки легочного кровотечения у тяжелого и малоперспективного контингента больных немелкоклеточного РЛ (НМРЛ), таких как эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз [2]. Бронхоскопия и ангиография – основные методы топической диагностики ЛК, которые трансформируются в лечебные гемостатические процедуры при наличии показаний [3].

ЛК – достаточно редкая ургентная ситуация: 1–4% от общего количества кровотечений [2, 4]. У 7–10% больных РЛ ЛК в трахео-бронхиальное дерево является одним из первых проявлений заболевания [3, 5, 6]. По данным Д.М. Гиоргадзе (1989), кровохаркание как первое проявление опухолевого заболевания отмечено у каждого второго больного с воспалительными осложнениями РЛ, что способствовало более раннему выявлению заболевания и более ранней госпитализации больного в специализированный стационар [7]. Летальность при массивном ЛК обусловлена в основном не кровопотерей, а асфиксией [7, 8].

Источником ЛК чаще всего служат бронхиальные артерии (90–95%), при этом откашливаемая кровь алая и пенистая; выделение темной крови свидетельствует о кровотечении из ветвей легочной артерии [8–10]. Анемия развивается крайне редко [10]. По данным В.А. Шестовицкого (1997), увеличение кровотока в 10 раз и более на фоне гиперваскуляризации опухоли способствует развитию ЛК больших объемов из бронхиальных артериол [10]. Реже ЛК развивается при нарушении целостности ветвей легочной артерии в случае ее аррозии на фоне гнойного или/и опухолевого процесса, разрыва аневризмы в случае длительно существующих полостей распада различного генеза с массивным кровотечением, нередко молниеносного характера [10].

В основе лечебной тактики при ЛК лежит дифференциация кровохарканья и ЛК, которые отличаются в основном количественно [11]. Кровохарканье – это наличие крови в виде прожилок или сгустков в отдельных плевках мокроты в относительно небольшом количестве, которые чаще всего выделяются при кашле [3]. Под ЛК понимают выделение большого количества крови в просвет бронхов [10]. Как известно, кровохарканье во многих случаях предшествует массивному ЛК.

Жидкую или смешанную с мокротой кровь больные, как правило, откашливают. Часть крови из дыхательных путей они аспирируют или заглатывают. Кровь откашливается в большом количестве как одномоментно, так и с перерывами. Поэтому количественная оценка кровопотери при ЛК всегда приблизительна [4, 8].

В отечественной и зарубежной литературе представлено множество классификаций ЛК, которые учитывают их интенсивность, объем и реакцию организма на кровопотерю, принимая во внимание опасность развития асфиксии [3, 10, 12, 13]. Е.Г. Григорьев (2014) считает, что в основе классификации ЛК должен быть объективный показатель, определяющий прогноз: объем кровопотери за единицу времени [3, 13]. По мнению И.В. Васильева и соавт (2015), наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), основанная на определении скорости и объема кровопотери: I (А – 50 мл/сут, Б – 50–200 мл/сут, В – 200-500 мл/сут); II (А – 30–200 мл/ч, B – 200–500 мл/ч); III (А – 100 мл одномоментно, В – более 100 мл и/или обструкция трахео-бронхиального дерева, асфиксия) [9].

Некоторые авторы интенсивность ЛК оценивают в зависимости от объема и темпа кровопотери по В.И. Стручкову (1987): 1-я степень отражает объем кровопотери за сутки от 50 до 200 мл; 2-я – до 500 мл кровопотери за час; 3-я степень – более 500 мл в течение одного эпизода [4, 12]; 2-ю и 3-ю степени ЛК авторы относят к массивным. В.А. Шестовицкий (1997) описывает массивное кровотечение как кровопотерю 400 мл и более в сутки или кровопотерю 100 мл и более в течение часа [10].

Примесь любого количества крови в отделяемой мокроте служит показанием к госпитализации [9]. В случаях развития ЛК любой этиологии первоочередной задачей является профилактика асфиксии и остановка кровотечения [9, 14].

Кровохарканье не требует специального лечения и прекращается при проведении медикаментозной терапии (έ-аминокапроновая кислота, этамзилат, викасол). Но оно может и усилиться, несмот...

М.Д. Будурова, М.Р. Канзапетов, М.М. Давыдов, С.С. Герасимов, В.А. Хайленко