Необычные кожные проявления при атаксии–телеангиоэктазии (синдром Луи-Бар)

25.03.2016
Просмотров: 258

ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва

В статье приводится описание необычных кожных проявлений у девочки 5 лет с врожденной атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Бар), имеющей признаки липоидного некробиоза. Синдром Луи-Бар – редкая генетически обусловленная патология, выражающаяся в сочетанном поражении кожи и нервной системы. Диагностика синдрома обычно крайне затруднена ввиду редкой встречаемости и ограниченной информации у врачей смежных специальностей. В статье описан порядок проведения диагностических мероприятий и дифференциальной диагностики с целью установления диагноза. Приведены данные гистологического исследования. Отмечено, что данный случай представляет особый интерес, т.к. в доступной литературе не было найдено описаний подобных кожных проявлений при этом редком генетическом заболевании.

Синдром Луи-Бce9fар (D. Louisa0ad-Bar) впервые быf3baл о22d4писан в 1941 г. во4dc3 Франции. Час77f4тот1f8cа встречаемости сe9caоставляет 1 случай на38ad 40 тыс. но0105во4dc3рожденных. Изef09в35faестно0105, чтоccb3 заболевание о3111дина38adково4dc3 часто поражает мальч848fиков и дево4dc3чек. В неврологии синд7acdром Луи-Бce9fар от1f8cно0105сится к т.bfdaн. факоматозам — гене6e4aтически обусловленным сe9caочетанным пора7751жениям кожи и нервн746eой системы. В этуfb0d группу также вход0fcfят нейрофиброматоз Реклингхаузена38ad, аd371нгиоматоз Стерджа–Вебера, туберозный скле1bceроз и др. В осно0105ве патологических измен7a11ений, сe9caопрово4dc3ждающих синд7acdром Луи-Бce9fар, лежат гене6e4aтические н6966арушения, приdf74во4dc3дящие к ра1f95звитию врожденно0105й нейроэктодермально0105й д5627исплазии. Синдром Луи-Бce9fар явлbc01яется аутосe9caомно0105-рецессивным заболеванием, т.е.99ad проявлbc01яется клинически то892cлько приdf74 получении реfaf7цессивно0105го гена38ad сразу от1f8c обоих родителей [1].763c Наиболее часто синд7acdром Луи-Бce9fар на38adчe130ина38adет проя8b20вляться в во4dc3зрасте от1f8c 5 месяцев до4f0b 3 л8ab3ет. Прd37bи эт2231ом от1f8cмечается появл6ecfение мозжечково4dc3й атаксии, приdf743296зна38adки кот1f8cорой стано0105вятся очевc068идными, когда ребено0105к на38adчe130ина38adет ходить. Наблюдаются на38ad81c4рушения равно0105весия и похоee6aдки, дрожание, качание туaf56ловища и головы во4dc3 время движения. Харакcb25терна38ad мозжечковая дизартрия, харак2c8aтеризующаяся невнятно0105й скандированно0105й речь54f0ю. Отмечаются мышечна38adя гипот1f8cония, снижение ил1d03и полно0105f05cе исчезно0105вение сухожильных рефc956лексe9caов, нистагм, глазодвигательные на38ad81c4рушения и косe9caоглазие. Имее1559тся склонно0105сть к инф9084екционным заболеваниям: частые ост50a5рые респираторно0105-вирусные инфекции, п685cневмонии, имеющие затяжно0105е теb5c1чение и плохо под6a1fдающиеся лечению. Нередки оde3bпухоли яичников, желудка, кожи.

Телеангиэктазии появляются в во4dc3зрасте от1f8c 3 до4f0b 6 л8ab3ет и перво4dc3на38adчально0105 во4dc3зникают на38ad конъюнктиве глазa687но0105го яблока, затем на38ad коже век, но01052d8cса, лица и шеиd403, локтевых и коле6118нных сгибах, предплечьях, тылbe71ьно0105й поверхно0105сти стоп и кистей. Телеангиэктазии могут32e2 также на38adблюдаться на38ad слизистой оболочке мяb07bгкого и твердо4f0bго неб800aа, но0105 на38adиболее в3d8eыражены в тех местаe43fх кожно0105го покрова, кот1f8cорые подвергаются во4dc3здействию сe9caол54f9нечных лучей. В перв4881ую очередь это лицba59о, где телеангиэктазии о55aaбразуют целые «пучки». Кожа5c32 приdf74 эт2231ом теряc3b5ет сво4dc3ю эластично0105сть и стано0105вится плот1f8cно0105й, чтоccb3 на38adпомина38adет изменения, ти6780пичные для7ce4 склеродермии. Изef09 других к3eb8ожных п1205роявлений встречаются веснушки, пятна38ad цвета «кофе с молоком», участки обесц51deвеченно0105й кожи. Наличие гипо-a019 и гиперпигментаций делd5b5ает к686cожные симптомы синд7acdрома Луи-Бce9fар схожими с клиникой пойкилодермии. У мно0105гих больных от1f8cмечается сухость кожи и участки гиперкератоза. Могуb6caт на38adблюдаться гипертрихоз, ран3187няя седина38ad во4dc3лос, к686cожные элементы, на38adпомина38adющие акн2516е, ил1d03и проявления псe9caори981eаза [2].

Лабораторна38adя диагнa27bостика синд7acdрома Луи-Бce9fар вк7e7dлючает клинический ана38adлиз кров2e47и, в кот1f8cором у трети пациентов на38adблюдается снижение количества лf066имфоцитов. Обязательно0105 прово4dc3дится исследо4f0bвание уровня иммуно0105глобулино0105в (Iga22e) кров2e47и, кот1f8cорое выявл7a1cяет зна38adчительно0105е снижение IgA и IgЕ, в 10–12% случаев Iga8f4G. Прd37bимерно0105 у 40% пациентов синд7acdром Луи-Бce9fар сe9caопрово4dc3ждается аутоиммунными реа1ce4кциями, о кот1f8cорых свидc2f7етельствует на38adличие аутоантител к митохондриям, тиреоглобулину, иммуно0105глобулина38adм.

Изef09 инструментальных спосe9caо94ceбов диагно0105стики синд7acdрома Луи-Бce9fар могут32e2 приdf74меняться ультразвуково4dc3е исследо4f0bвание тимус4315а, приdf74 кот1f8cором может бытdb24ь диагно0105стирована38ad аплазия ил1d03и гипоплазия тимус4315а; магнитно0105-резона38adнсна38adя томография головно0105го мозfe33га с целью выя5d67вления атрофии мозжечка, ра0b2cсширения IV желудо4f0bчка; фfc3cарингоскопия, рино0105скопия. Также выпол14e2няется рентгено0105графия легких для7ce4 диагно0105стики очагово4dc3й ил1d03и крупозно0105й п685cневмонии, выя5d67вления очагов пневмоскле1bceроза и бронхоэктатических изменений [3, 4]. Синдром Луи-Бce9fар следует дифференцировать с атаксией Фридрейха, боле8132знью Рандю–Ослера, атаксией Пeb4eьера–Мари, синд7acdромом Гиппеля–Линдау и др.

Выявление синд7acdрома Луи-Бce9fар требует ком4f13плексно0105го подхода, учитывающего ана38adмнез заболевания, его кл49bdинические проявления, данные имe045муно0105логических и инструментальных исследо4f0bваний, а также резуd342льтаты ДНК-диагно0105стики. Пациент с подо4f0bзрением на38ad синд7acdром Луи–Бар до4f0bлжен пa427ройти обследо4f0bвание не то892cлько у невролога, но0105 и у дер5341матолога, от1f8cоларинголога, офтальмолога, иммуно0105лога, пульмоно0105лога, онколога.

К сe9caожалению, эффективные мет9a17оды лече2cceния синд7acdрома Луи-Бce9fар до4f0b на38adстоящего вр1372емени остаются предметом поиa211ска. В сe9caовременно0105й м4228едицине во4dc3зможно0105 приdf74менение л08e5ишь паллиативно0105го симптоматического лече2cceния сe9caоматических и имe045муно0105логических на38adрушений. Продлению жи5cfbзни пациентов, имеющих синд7acdром Луи-Бce9fар, спосe9caобствует иммуно0105корригирующая терапия препаратами тимус4315а (Т-активин) и гамма-глобулино0105м, витаминот1f8cерапия в высe9caо08d7ких до4f0bзировках и интенсивна38adя терапия любого инфекционно0105го процесса. По пок4d52азаниям приdf74меняют прот1f8cиво4dc3вирусные пре5691параты, антибиот1f8cики широкого спектdb37ра действия, прот1f8cиво4dc3грибковые средd286ства, глюкокортикостероиды.

Под на38adшим на38adблюдением на38adходилась дево4dc3чка М. 5 л8ab3ет, у кот1f8cорой в год и 3 месяца обна38adружилась ата1862ксия. Прd37bиблизительно0105 в двухл8ab3етнем во4dc3зрасте появил1d03ись рас265cширенный сe9caосуд на38ad право4dc3й конъюнктиве, папулезна38adя сыпьffb8 на38ad нижних конечно0105стях. В 2012 г. на38ad осно0105вании клиниbafdческой картины, на38adличия первично0105го иммуно0105дефицита (снижение у3493ровней IgA, -G), ДНК-диагно0105стики (на38adличие мутированно0105го гена38ad АТМ) быf3baл пост8d94авлен диагно0105з «атаксия–телеангиэктазия». Прd37bи гистологическом исследо4f0bвании б0600иоптатов кожи быf3baл обна38adружен продуктивный гранулематозный д0215ерматит, вероятно0105 инфекционно0105й приdf74роды, кот1f8cорый не быf3baл подтвержден ни клин18daически, ни лабораторно0105. Дево4dc3чка получала заместительную тер7b03апию препаратами иммуно0105глобулино0105в, биолоb6a1гическими агентами, симптоматическими средсe9fbтвами, местно0105 кремом, с1dadодержащим такролимус. В 201fb0f4 г. проведено0105 повторно0105е гистологическое исследо4f0bвание к3eb8ожных в4c1bысыпаний, по резул5a72ьтатам кот1f8cорого быf3baло получено0105 заключение: саркоидо4f0bзный дермeb14атит. Проведена38ad рентгено0105вская компьютерна38adя томография органо0105в брюшно0105й и грудно0105й п757eолостей, кот1f8cорая не выяв5bacила патологии. С 2015fa10 г. от1f8cмечено0105 ухуд9061шение кожно0105го процесса с увеличением размера в4c1bысыпаний и появления в их центре из118dъязвлений без болезненных ощу50baщений и лихорадки. Проведено0105 очередно0105е гистологическое исследо4f0bвание на38ad кафедре ана38adтомии МГМУ. И.М. Сечено0105ва, кот1f8cорое выявило мно0105жественные сливающиеся эпителиоидно0105кл8ab3еточные и гигантокл8ab3еточные гранулемы сe9caо скоплением макрофагов, от1f8cдельных гигантских мно0105гоядерных кл8ab3еток типа Пирогова–Лангханса, а также лf066имфоцитов. Гран7507улемы локализуются в дерм7966е и окружены ва0441лом во4dc3спалительно0105го лимфогистиоцитарно0105го инфи0d50льтрата. Часть гранулем иa95eмеют в центре казc9bdеозный некроз. Было получено0105 заключение о нео2db5бходимости проведения дифференциально0105го диагно0105за между саркоидо4f0bзом, мf29bикобактериозом и тубер1ce9кулезом. Прd37bи осмот1f8cре: сe9caостояние т1232яжелое по осно0105вно0105му забол2e54еванию. Жалобы на38ad шат290dкость похоee6aдки, к686cожные вa960ысыпания. Местный статус: на38ad нижних конечно0105стях, ягоди165aцах иa95eмеются бляшки ок38ceруглых овальных очертаний ди22cdаметром 5–8 см. Перифd03bерическая часdd43ть бляшек красно0105вато-сиреневатого цвета, центральна38adя часdd43ть западает желтовато-буроватого цветаa591. На поверхно0105сти легcbcdкое шелушение, желтые корccc3ки и мно0105гочисленные тел7229еангиоэктазии (рис. 1, 2).

С учетом клиe62eнических п1205роявлений кожно0105го проц3498есса, гистологических исследо4f0bваний, от1f8cсутствия данных за саркоидо4f0bз и тубер1ce9кулез можно0105 думать о липоидно0105м некробиозе. Прd37bичем от1f8cсутствие липоидных от1f8cложений в биоптате гово4dc3рит в пользу гранулематоза Мишерd150а–Ледера, кот1f8cорый, впрочем, такжb950е, по мнению ряд09c6а гистологов, п3398редставляет сe9caобой липоидный некробиоз [5a173]. Данный случай п3398редставляет осe9caобый интерес, тafbb.к. в до4f0bступно0105й ли9524тературе мы не на38adшли о22d4писания подо4f0bбных к3eb8ожных п1205роявлений приdf74 эт2231ом редком генетическом забо21d8левании. Тем более чтоccb3 врачи других специально0105стей не зна38adкомы с редкой кожно0105й патолb017огией, чтоccb3 вызвало непра2ab8вильную трактовку гистологического исследо4f0bвания. Фибрино0105идна38adя дегенерация коллагена38ad, имеющая место приdf74 липоидно0105м некробиозе, скf82dорее всего быf3baла приdf74нята за казc9bdеозный н890aекроз, чтоccb3 и приdf74вело к заключению о микробно0105й этиологии в4c1bысыпаний, хот1f8cя тщательно0105е обследо4f0bвание больно0105й на38ad тубер1ce9кулез дало от1f8cрицательный результат.

Список литературы

  1. Louis-Bar D. Confin. Neurol. (Basel).1941;4:32–4.
  2. Суколин Г.Н. Клиника наследственных дерматозов. Атлас-справочник. М., 2014. 312 с.
  3. Anheim M. The autosomal recessive cerebellar ataxias. N. Engl. J. Med. 2012;366(7):636–46.
  4. Щербина А.Ю., Пашанов Е.Д. Иммунология детского возраста. М., 2006. С. 131–33.
  5. Lever W.F., Schaumburg-Lever G. Histopathology of the skin. 7th ed. Lippincott, 1990. 940 p.

Об авторах / Для корреспонденции

И.Ю. Голоусенко – д.м.н., доцент, ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: igor_golousenko5@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь