Терапия №2 / 2016
Необычные осложнения рака вульвы: метастазы в сердце и неинфекционный тромбэндокардит
ГБУЗ МО «Красногорская городская больница № 1», пульмонологическое отделение, г. Красногорск
Представлено клиническое наблюдение необычного случая рака вульвы с метастатическим поражением сердца и неинфекционным тромбэндокардитом с летальным исходом у молодой женщины. Подчеркивается необходимость знания современным врачом общепринятых диагностических критериев различных заболеваний, алгоритмов диагностики и лечения, утвержденных рекомендациями и руководствами, знания эпидемиологии тех или иных заболеваний, наличия у врача любой специальности широкого клинического кругозора, выходящего за рамки профиля отделения, в котором он работает.
Сталкиваясь с неоднозначным диагнозом, врачу следует помнить простое правило: редкие заболевания встречаются редко. В подавляющем большинстве случаев даже необычные сочетания симптомов оказываются проявлением распространенной патологии. Тем важнее продолжить освещение эффективного взаимодействия клинициста и морфолога в сложных клинических ситуациях, начатое на страницах журнала статьей многоуважаемых Аркадия Львовича Верткина и Натальи Олеговны Ховасовой («Клиницист и морфолог: эффективный симбиоз», журнал «Терапия» № 1, 2015). Название их статьи могло бы стать заглавием регулярного раздела. Необходимость обмена клиническим опытом подтверждается также растущим успехом ставших международными Гаазовских чтений. Что касается приведенного ниже случая, то нам не удалось найти ни одного сообщения о подобном – с метастатическим поражением сердца – течении рака вульвы. Описаны случай метастатического поражения сердца при цистаденокарциноме яичника [1] и несколько случаев такого же метастазирования при раке шейки матки, собранных в тематических обзорах [2, 3]. Для каждой пациентки заболевание закончилось фатально в самые ранние сроки (1–13 мес) после выявления кардиальных метастазов.
Больная П., 43 лет, в сентябре 2015 г. госпитализирована в многопрофильный стационар из инфекционного отделения другой больницы, куда была доставлена несколькими часами ранее бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: ОРВИ средне-тяжелого течения. Гипертермия. Интоксикационный синдром. Инфекционистом диагноз ОРВИ был отвергнут.
При поступлении предъявляла жалобы на малоинтенсивный непродуктивный кашель, повышение температуры тела до 38,5°С.
В анамнезе: трое родов, из которых последние в 2012 г., других беременностей не было; инвазивно растущий неороговевающий плоскоклеточный рак вульвы II ст. (по FIGO), Т2NхM0, комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия с последующим хирургическим лечением в объеме резекции половой губы) в сентябре 2014 г.; пункционная биопсия лимфатического узла правой паховой области в июне 2015 г. в связи с его увеличением – опухолевые клетки не были обнаружены; хронический тонзиллит.
Вышеперечисленные жалобы появились за 3 нед до госпитализации на фоне явлений острого респираторного заболевания, в т.ч. фарингита. Амбулаторно лечилась амоксициллином в нерациональном режиме (500 мг 1 раз/сут перорально), наблюдалось временное улучшение в виде стихания лихорадки. Однако через 2 нед от начала заболевания фебрильная лихорадка вернулась, в связи с чем пациентка и обратилась в сентябре за медицинской помощью.
В приемном отделении была осмотрена гинекологом, констатировавшим наличие правосторонней паховой лимфаденопатии, и терапевтом, заподозрившим на основании лабораторного обследования (лейкоцитоз 16×109/л) и рентгенографии органов грудной клетки пневмонию. С этим диагнозом пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделение.
При объективном исследовании: ожирение I ст., отеков нет, цианоза нет, зоны локального ослабления дыхания и хрипы в легких отсутствуют, значительно расширены границы относительной и абсолютной тупости сердца, определяется акцент II тона над легочной артерией, вместо второго тона над верхушкой сердца выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в подмышечную впадину. Частота сердечных сокращений 119 в мин, артериальное давление 120/70 мм рт. ст., печень увеличена (15×12×10 см по Курлову).
На ЭКГ: синусовый ритм с одиночными желудочковыми экстрасистолами, блокада правой ножки пучка Гиса.
На рентгенограмме грудной клетки обращало на себя внимание значительное расширение тени сердца. При этом явных инфильтративных изменений в ткани легкого не прослеживалось (рис. 1).
Скорость клубочков...
