«Неполная» системная красная волчанка в реальной клинической практике: трудности диагностики

Аннотация. Трудности диагностики системной красной волчанки (СКВ) связаны с тем, что нередко появлению развернутых клинических признаков заболевания предшествует бессимптомный период с минимальными лабораторными проявлениями заболевания. При наличии менее 4 критериев SLICC 2012 г. в клинической практике в настоящее время используется термин «неполная» СКВ. В представленной лекции подробно рассматриваются аутоиммунные феномены в бессимптомный период заболевания (так называемая доклиническая СКВ), дана характеристика «неполной» СКВ, освещены ее клинико-иммунологические особенности, проблемы ранней диагностики, предикторы трансформации «неполной» СКВ в «достоверную», представлены алгоритм диагностики и ведения данной категории пациентов, а также современная тактика лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и цитоплазмы с развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов [1, 2]. Глобальная распространенность СКВ, по различным данным, составляет от 4 до 250 случаев на 100 тыс. взрослого населения, в России – 9,0–20,6 случаев на 100 тыс. населения в зависимости от региона, а заболеваемость - 0,3–1,6 на 100 тыс. населения [2, 3]. Медико-социальная значимость СКВ обусловлена рядом факторов, к которым относится поражение лиц молодого, трудоспособного возраста, чаще женщин, рецидивирующим и неуклонно прогрессирующим течением с поражением жизненно важных органов, снижением качества жизни, высокой инвалидизацией пациентов, а также частым развитием побочных эффектов проводимой терапии, особенно при применении глюкокортикоидов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, интеркуррентные инфекции, остеопороз и др.) [2].

В связи с этим особую актуальность приобретает ранняя диагностика СКВ, так как своевременно назначенная (попадание в «окно возможности») патогенетическая терапия является важным фактором достижения ремиссии заболевания. Согласно точке зрения ряда авторов, дебюту СКВ предшествует доклиническая фаза, характеризующаяся нарушениями иммунологической толерантности с экспрессией аутоантител, признаками иммунной дисрегуляции и неспецифическими клиническими симптомами (лихорадкой, потерей массы тела, утомляемостью, артралгией, миалгией), которая в течение короткого периода потенциально может трансформироваться в раннюю стадию заболевания [4].

ФАКТОРЫ РИСКА И ПАТОГЕНЕЗ

В основе гетерогенности СКВ лежит широкий спектр клинических проявлений и иммунологических нарушений, из-за чего у пациентов может наблюдаться любая комбинация симптомов, претерпевающих динамику в течение болезни и проводимой терапии [5, 6]. К факторам риска заболевания относят генетическую предрасположенность (у кровных родственников пациентов с СКВ риск развития заболевания в 17 раз выше, чем в популяции); полиморфизм генов HLA II класса (наличие ассоциации аллелей HLA-DR2 и HLA-DR3); врожденный дефицит компонентов комплемента C4a, C4b, C1q и др.; повышенный синтез интерферона (ИФН) I типа дендритными клетками; нарушение клиренса апоптотических клеток, что приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые впоследствии откладываются в различных органах и тканях, вызывая их иммунное повреждение; периоды быстрых гормональных изменений (беременность, послеродовой период, стимуляция овуляции во время экстракорпорального оплодотворения, применение эстрогенов и др.); вирусные инфекции, стресс, факторы внешней среды (в особенности ультрафиолетовое облучение), курение, прием некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных, противотуберкулезных, антигипертензивных, антибиотиков и др.) [7–12]. Тем не менее окончательных данных, которые бы количественно описывали вклад данных факторов риска в развитие заболевания, на сегодняшний день не представлено.

В основе патогенеза СКВ лежит образование антител к ядрам и отдельным компонентам собственных клеток с формированием циркулирующих иммунных комплексов, которые откладываются в базальной мембране кожи, клубочках почек и других органах, вызывая иммуновоспалительное повреждение тканей [13, 14]. В последние годы большое значение придается изучению гиперпродукции ИФН I типа («ИФН I типа генный автограф») как одного из ведущих элементов патогенеза не только СКВ, но и ряда других иммуновоспалительных ревматических заболеваний. В частности, установлена ассоциация гиперпродукции ИФН I типа с развитием СКВ в группах риска [10, 12].

Сложность верификации СКВ заключается в фенотипическом разнообразии клинической картины, а также учащении случаев стертых и атипичных форм заболевания. С учетом этого одну из ключевых ролей в диагностике СКВ приобретают лабораторные маркеры – антинуклеарные антитела, включающие в первую очередь антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антигену Смита (анти-Sm), рибонуклеопротеину (анти-РНП), анти-Ro/SSA- и анти-La/SSB-антитела, а также антитела к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт), кардиолипину (IgM, IgG) и ß2-гликопротеиду 1 [1, 4, 15].

ДИАГНОСТИКА

Диагноз СКВ устанавливается на основании клинико-лабораторных данных в соответствии с одними из критериев SLICC 2012 г./EULAR/ACR 2019 г. Чаще в клинической практике используются классификационные критерии Клиники международного сотрудничества по системной красной волчанке (SLICC 2012 г. – The Systemic Lupus International Collaborating Clinics; табл. 1). Диагноз СКВ ставится при наличии 4 критериев, один из которых должен быть клиническим и один – иммунологическим [1, 15–17].

Классификационные критерии СКВ постоянно совершенствуются, последние из них бы...

В.А. Лила, В.И. Мазуров, А.М. Лила