Акушерство и Гинекология №6 / 2021
Непроникающий разрыв матки по рубцу после кесарева сечения и расползание/аневризма рубца на матке во второй половине беременности и в родах
1) ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2) Клинический госпиталь MD GROUP АО «МД ПРОЕКТ 2000», Москва, Россия
Разрывы матки (РМ) остаются серьезной проблемой для акушеров всех стран, так как они небезопасны и для матери, и для ребенка. В России (по данным Минздрава Российской Федерации) в 2015 г. в связи с РМ умерли 4 женщины, в 2016 г. – 2, в 2017 г. – 0, в 2018 г. – 4, в 2019 г. – 5. Перинатальные исходы на основании анализа 281 истории родов с РМ в различных родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы за 20 лет (1999–2018 гг.) были следующими: анте- и интранатально погибли 14,9% плодов, в тяжелой асфиксии родились 13,2% детей [1, 2].
Возможные тяжелые последствия для матери и плода при РМ рассматриваются как весьма неблагоприятный показатель работы учреждения. В связи с последним обстоятельством некоторые врачи вместо диагноза «неполный разрыв матки по рубцу» трактуют ситуацию как «расползание рубца». Подобная неточность в определении приводит, с одной стороны, к несвоевременной диагностике неполного, а иногда и начальных признаков полного РМ, с другой – к недоучету этого тяжелого осложнения.
Как в нашей стране, так и за рубежом к неполным (непроникающим) РМ относят разрывы без нарушения целостности брюшины пузырно-маточной складки и/или листков широкой связки. Полные (проникающие) РМ подразумевают разрыв брюшины, в том числе и висцеральной, с попаданием в брюшную полость крови, околоплодных вод, а иногда частей или всего плода.
Всеми исследователями указывается на то, что совершившийся полный РМ диагностируется без труда, так как он сопровождается болевым и геморрагическим шоком, тяжелой асфиксией или гибелью плода.
Обнаружение РМ на стадии свершения его свидетельствует о несвоевременной диагностике угрозы и начала «катастрофы» [1, 2].
В последнее десятилетие за рубежом появилось значительное количество работ по описанию расползания (расхождения) рубца на матке после кесарева сечения – uterine scar dehiscence [3–6]. По мнению авторов, подобное состояние обнаруживается, как правило, в процессе повторного кесарева сечения и является «находкой». Иногда при расползании рубца формируются так называемые «маточные окна», которые позволяют видеть части плода. Подчеркиваются отсутствие жалоб у этих пациенток и удовлетворительное состояние плода по данным кардиотокографии. В руководстве Williams Obstetrics (2018) отмечено, что отличительной чертой расползания рубца на матке является целостность висцеральной брюшины.
Мы в своей работе также нередко встречали и встречаем состояния, когда во время повторного кесарева сечения обнаруживается выбухание в области рубца, покрытое брюшиной, мышечная ткань отсутствует либо просматривается по краям. Висцеральная брюшина не нарушена. Для подобных состояний мы в своей практике сначала использовали термин «грыжа», что никак не соответствует сути происходящего, а затем выбрали другое название «аневризма» – по аналогии с локальным расширением сосудов.
Есть основание полагать, что некоторые акушеры в нашей стране неполные РМ относят в отчетных документах к расползанию рубца на матке.
Ввиду недостаточного освещения в отечественной литературе дифференциального диагноза между неполным РМ и расползанием/аневризмой рубца на матке после кесарева сечения нами была определена следующая цель работы: в соответствии с подготовленными рекомендациями Минздрава Российской Федерации дать научное обоснование разделению понятий «неполный разрыв оперированной матки» и «расползание /аневризма рубца во время беременности и родов».
Материалы и методы
Материалом для ретроспективного анализа послужили 112 историй родов с РМ по рубцу после кесарева сечения. У всех обследованных РМ подтвержден при повторном кесаревом сечении или чревосечении в раннем послеродовом периоде. Роды произошли в родовспомогательных учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы, Клиническом госпитале MD Group с 1999 по 2018 гг.
С расползанием/аневризмой рубца на матке после кесарева сечения изучены истории родов 43 пациенток, родоразрешение которых осуществлялось в ГБУЗ ДЗМ «Центр планирования семьи и репродукции» и Клиническом госпитале MD Group. Критерием включения являлось подтверждение наличия аневризмы с неповрежденной висцеральной брюшиной при повторном кесаревом сечении. К критериям исключения отнесены: врастание плаценты и предлежание плаценты к стенке аневризмы без врастания. У одной пациентки было обнаружено расползание рубца после миомэктомии...
