Фарматека №7 (161) / 2008
Нитраты при хронической сердечной недостаточности: парадоксы применения во врачебной практике
К парадоксам применения нитратов в практике российских врачей можно отнести игнорирование ими положений, закрепленных в современных стандартах, согласно которым нитраты не являются средствами терапии собственно хронической сердечной недостаточности (ХСН) и должны назначаться только по строгим показаниям. В статье рассматриваются теоретические предпосылки к несоблюдению врачами существующих рекомендаций и негативные последствия длительного приема нитратов при ХСН. Приводятся результаты исследования гемодинамической эффективности комбинации изосорбида мононитрата с бисопрололом в зависимости от исходного типа диастолической дисфункции у больных ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Нитраты являются одними из старейших медикаментозных средств, используемых в клинической практике начиная со второй половины XIX века, что свидетельствует об их достаточно высокой эффективности и безопасности. Но доказательств бесспорной эффективности нитратов при хронической сердечной недостаточности (ХСН) в рандомизированных исследованиях пока не получено. Согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, органические нитраты как основные представители класса периферических вазодилататоров рекомендованы для лечения ХСН в качестве вспомогательных средств и только по строгим показаниям – при доказанной ишемической болезни сердца (ИБС) и сопутствующей стенокардии, проходящей именно от нитропрепаратов [1]. К парадоксам применения нитратов в практике российских врачей относят игнорирование положений, закрепленных в современных стандартах, а также необоснованно частое их назначение. Высокая частота назначения нитратов (54,6 %) как отличительная особенность лечения больных ХСН в России отмечена в исследовании ЭПОХА-О-ХСН [2]. По данным международного фармакоэпидемиологического исследования ATP (Angina Treatment Pattern) survey, они являются самой широко используемой (87,3 %) в России группой антиангинальных средств [3]. Несмотря на частое использование нитратов, их выбор, дозирование и схемы применения далеко не всегда безупречны, что может иметь негативные последствия при длительном приеме [4].
Поскольку ИБС является одной из основных причин развития ХСН, применение нитратов вполне оправданно. Однако сведения об их влиянии на прогноз у больных с декомпенсацией ХСН на фоне перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) крайне противоречивы. В исследованиях Multicenter Study of Myocardial Ischemia и Multicenter Diltiazem Post Infarction Trial, включавших 1042 и 1779 больных с перенесенным ИМ [5], риск сердечной смерти у получавших нитраты пациентов был достоверно выше. По данным 20-летнего ретроспективного исследования, проведенного в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, применение нитратов у больных с клинически выраженной ХСН ассоциировалось с достоверным повышением риска смерти на 33 % [6]. Анализ выживаемости больных ХСН в подгруппах, проведенный в рамках многоцентровых исследований SAVE, SOLVD, TRACE и др., однозначно свидетельствует о негативном влиянии нитратов на течение и прогноз ХСН. Между тем в исследованиях ISIS-4 и ISIS-5 достоверного влияния нитратов на смертность и частоту осложнений у больных с недавно перенесенным ИМ не выявлено [7]. А у пациентов негроидной расы с ХСН III–IV функционального класса (ФК) по NYHA в исследовании African-American Heart Failure Trial (A-HeFT) частота развития неблагоприятных клинических исходов на фоне применения нитратов в сочетании с гидралазином даже статистически значимо снижалась [8].
Гемодинамические механизмы действия нитратов при ХСН
Приверженность российских медиков к применению органических нитратов имеет свои исторические предпосылки и отражает сложившийся стереотип в лечении ХСН, когда в медицинском мире господствовала гемодинамическая модель ее патогенеза. Эта концепция стала основанием для появления “золотого” стандарта 1970-х гг., когда к базовой терапии ХСН в виде комбинации гликозида и диуретика были добавлены вазодилататоры. Такая “революция” того времени позволила увеличить продолжительность жизни больного ХСН до 24,1 месяца [9].
Известные позитивные эффекты нитратов при ХСН связаны с их способностью снижать преднагрузку, уменьшать коронарную симптоматику и митральную регургитацию. Теоретически нитраты у больных ХСН могут замедлять процессы ремоделирования сердца, увеличивать фракцию выброса (ФВ) и толерантность к нагрузкам. В малых дозах они воздействуют преимущественно на венозную систему, благодаря чему происходит депонирование крови в венах нижних конечностей и брюшной полости, уменьшается возврат крови к сердцу (т. е. преднагрузка). У здоровых людей могут снижаться, а у больных с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ), наоборот, повышаться ударный объем (УО) и сердечный выброс (СВ). В больших дозах нитраты вызывают артериолярную вазодилатацию, прямо пропорциональную их концентрации в плазме. Уменьшение конечного диастолического давления (КДД) в желудочках вследствие периферической вазодилатации сопровождается снижением нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде, что приводит к устранению или предупреждению ишемии миокарда. С учетом вышеописанного влияния нитратов на гемодинамику они особенно показаны больным с нарушенной систолической функцией (СФ) и застойной ХСН [10].
Несмотря на то что о вазодилатирующем эффекте нитратов знали еще в XIX в., только после открытия эндотелиального фактора релаксации (NO) стали известны интимные механизмы их действия. Клеточный механизм действия нитратов основан на имитации эффекта NO. Потребность в этом возникает при наличии дисбаланса между релаксирующими и сократительными факторами, вырабатываемыми эндотелием, т. ...
!-->
