Низкая масса тела при рождении как фактор риска хронической болезни почек

Обсуждается значение внутриутробной задержки роста и низкой массы тела при рождении как фактора риска эссенциальной артериальной гипертензии и хронической болезни почек, в т. ч. терминальной почечной недостаточности. Показано, что дефицит массы тела, сопряженный с олигонефронией, может также являться фактором, способствующим прогрессированию некоторых хронических заболеваний почек.

Значительная распространенность и существенные социальные последствия хронической болезни почек (ХБП), заключающиеся в первую очередь в преждевременной инвалидизации и смертности населения за счет не только терминальной почечной недостаточности, но и драматически нарастающей частоты сердечно-сосудистых осложнений, определяют необходимость поиска ее факторов риска и оптимизации подходов к их устранению. Основные из этих факторов – артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет типа 2, ожирение, курение [1] – хорошо известны и в целом являются объектом соответствующих профилактических программ. Вместе с тем в течение последних 20 лет стало ясно, что значение этих факторов в развитии альбуминурии и последующем стойком снижении скорости клубочковой фильтрации особенно велико, если, будучи приобретенными в течение жизни, они реализуют свое действие на фоне исходно сниженных адаптивных способностей почечной ткани и уменьшенного почечного функционального резерва. Данная ситуация возникает в первую очередь тогда, когда исходное число нефронов приближается к нижней границе нормы, – далеко не всегда при этом можно говорить об истинной гипоплазии почек, но нагрузка на каждый из нефронов возрастает, что неизбежно определяет тенденцию к гипоплазии составляющих их структур. Как правило, склонность к недостаточному числу нефронов сопряжено с уменьшением почек по отношению к площади поверхности тела, наблюдающимся в первую очередь у лиц, имеющих дефицит массы тела при рождении. В пользу большей уязвимости почечной ткани повреждающим воздействиям у лиц с дефицитом массы тела косвенно свидетельствуют результаты исследований, указывающие на большую распространенность и более ранний дебют у них АГ, расцениваемой как эссенциальная [2, 3]. Достоверный рост артериального давления (АД) по мере снижения исходной массы тела отмечен в т. ч. и при обследовании близнецов [4]. Эти данные были положены в основу предложенной B.M. Brenner и соавт. (1988) [5] теории олигонефронии. Согласно этой теории, у лиц с дефицитом массы тела недостаточное количество нефронов приводит к значительному снижению экскреции натрия и в конечном итоге – к задержке его, обусловливающей в свою очередь становление и нарастание АГ. В условиях олигонефронии почечные клубочки постепенно гипертрофируются (их увеличение обозначают термином “гломеруломегалия”), а для поддержания удовлетворительной суммарной фильтрационной функции почек каждый из них работает с большей нагрузкой в условиях персистирующей гиперфильтрации и постепенно формирующейся внутриклубочковой гипертензии – именно поэтому при олигонефронии заметно чаще наблюдают альбуминурию, а величины ее оказываются более высокими. При этом адаптивный потенциал почек утрачивается практически полностью, и в связи с этим при действии соответствующих факторов (например, гемодинамической нагрузке на гломерулярный эндотелий при АГ, избыток инсулина и адипокинов при метаболическом синдроме) ХБП формируется и прогрессирует значительно быстрее. Развитие АГ и появление протеинурии нередко наблюдают у людей с агенезией одной из почек [6]; их удалось, кроме того, также воспроизвести и на экспериментальных моделях олигонефронии [7]. Еще в начале 1970-х гг. [8] было подтверждено и формирование гломеруломегалии у людей с олигонефронией, связанной с врожденной гипоплазией почек. Сегодня теория олигонефронии общепризнанна и в большей степени, чем роль конкретных генетических детерминант, объясняет, в частности, предрасположенность к развитию АГ и дебют ее в более молодом возрасте.

Принято считать, что каждая нормальная почка состоит примерно из 1 миллиона нефронов. Тем не менее результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что их число может существенно варьироваться: аутопсия 78 взрослых жителей США и Австралии показала, что количество нефронов у них, в среднем составляя 810 646 в одной почке, у отдельных лиц колеблется в широких пределах – от 228 441 до 182 530, различаясь, таким образом, в 9 раз [9]. Понятно, что на количество нефронов могут оказывать влияние определенные факторы, например возраст и перенесенные заболевания, в т. ч. не только протекающие с исходным вовлечением почек. Тем не менее одной из главных детерминант числа нефронов в одной почке оказывается именно масса тела при рождении. Рассчитано, что количество нефронов возрастает примерно на 250 тыс. при увеличении массы тела на каждый 1 кг [10]. В свою очередь количество нефронов, снижающееся при наличии дефицита массы тела при рождении, напрямую связано с увеличением частоты АГ и ХБП. M.D. Hughson и соавт. (2008) [11] проанализировали почки, взятые при аутопсии у 107 афроамериканцев и 87 белых в возрасте от 18 до 65 лет. Из исследования исключили лиц, страдавших хроническими заболеваниями почек, а также тех, у кого были выявлены выраженный артериолонефросклероз, признаки диабетической нефропатии, а также поражение миокарда, не связанное с ишемической болезнью сердца. Информацию о массе тела при рождении получали из соответствующей медицинской докум...

*