Новая стратегия муколитической терапии в современной врачебной практике

Многолетние врачебные наблюдения за использованием амброксола привлекают в настоящее время все большее внимание. Именно амброксол, относящийся к группе муколитических и отхаркивающих средств (экспекторантов), признается субстанцией, активно влияющей на базовые механизмы физиологической продукции и транспорта бронхиальной слизи. Благодаря этим свойствам ведущим показанием к его назначению является «секретолитическая» терапия острых и хронических легочных заболеваний, ассоциированных с гиперсекрецией трахеобронхиального секрета и нарушением его транспорта. Целью настоящего обзора является оценка фармакологических и клинических данных о секретолитической и мукокинетической активности амброксола с обоснованием новой стратегии его применения в практике терапевта. В работе использовался ретроспективный анализ результатов фармакологических и клинических исследований отечественных и зарубежных авторов за период с 1967 по 2017 г. В анализ включались данные исследований, имеющие адекватный дизайн с позиций «надлежащей клинической практики» (GCP) и доказательной медицины. Сделано заключение, что амброксол как лекарственное средство обладает рядом оригинальных свойств, в числе которых: 1) достоверная высокая секретолитическая активность, способствующая клиренсу слизи, экспекторации секрета, уменьшению продуктивного кашля; 2) противовоспалительная и антиоксидантная активность; 3) локальный обезболивающий (анестетический) эффект посредством блокировки натриевых каналов клеточных мембран. Уменьшение частоты обострений хронической обструктивной болезни легких служит доказательством значимых клинических эффектов амброксола. Эффект анестезии слизистых оболочек относят к новому фармакологическому действию амброксола, полезному в терапии острого бронхита и ОРВИ. Эффективность и безопасность применения амброксола в клинической практике испытана полувековым опытом его назначения. Современная стратегия муколитической терапии способна существенно улучшить качество лечения и прогноз пациентов, имеющих острые и хронические легочные заболевания с гиперсекрецией трахеобронхиального секрета, нарушениями мукоцилиарного клиренса и непродуктивным кашлем.

ВВЕДЕНИЕ

Гиперсекреция трахеобронхиального секрета в дыхательных путях является характерной особенностью острых и хронических легочных заболеваний, таких как острый и хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь и бронхиальная астма. Регулярный кашель с экспекторацией мокроты (продуктивный кашель) вместе с нарушениями мукоцилиарного клиренса (МЦК) являются значимыми при клинической оценке тяжести легочного заболевания и аргументом в пользу назначения муколитических и мукоактивных препаратов. Основной механизм действия современных муколитических средств состоит в воздействии на характер секрета (снижение вязкости), объем и характер мобилизации мокроты через их взаимодействие с эпителием бронхов и бронхиол [1].

Современная классификация мукоактивных препаратов проста и базируется на их основном действии. Принято выделять экспекторанты (отхаркивающие), муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы. Такие средства, как экспекторанты, усиливают секрецию муцинов и повышают их гидратацию (гвайфенезин, гипертонический раствор). Муколитики существенно уменьшают вязкость слизи (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, дорназа альфа). Мукокинетики активно изменяют активность движения ресничек, что повышает мобилизацию секрета и облегчает кашель (амброксол, β2-адреноагонисты, сурфактант) [2].

В настоящее время пристальное внимание обращено к яркому представителю вазициноидов амброксолу – единственному метаболиту бромгексина, обладающему выраженным стимулирующим влиянием на МЦК. Отмечается существенное нарастание числа рандомизированных клинических исследований, изучающих его эффективность при респираторных заболеваниях с гиперсекрецией секрета при ХОБЛ [3], обострениях хронического бронхита [4–8], у пациентов с муковисцидозом [9, 10], при терапии новорожденных с болезнью гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром новорожденных) [11, 12], у пациентов с бронхиальной астмой [13], при антиоксидантной терапии [14], для предупреждения бронхолегочных осложнений после торакальных вмешательств [15], при острых заболеваниях верхних дыхательных путей [16], легочных альвеолярных протеинозах [17]. В экспериментальных работах на животных изучается возможность использования амброксола для уменьшения фиброзирования легочной ткани [18].

ХИМИЧЕСКАЯ ФОРМУЛА И СВОЙСТВА МОЛЕКУЛЫ

Амброксол представляет собой производ­ное бензиламинов – транс-4-[(2-амино-3,5-дибромбензил) амино] циклогексанола гидро­хлорид. По своей химической формуле амброксола гидрохлорид представляет собой активный N-десметил-метаболит бромгексина – синтетического производного алкалоида вазицина – вещества, получаемого путем экстракции из травы Adhatoda vasica (Адатода сосудистая), которая последние девять столетий известна в аюрведической медицине арабских и европейских стран как противовоспалительное, обезболивающее, отхаркивающее, диуретическое, противоастматическое и абортивное средство, обладающее к тому же антисептическими, инсектицидными, успокоительными и противоспазматическими свойствами. Амброксол отличается от бромгексина отсутствием метильной группы и наличием гидроксильной группы в пара-транспозиции циклогексильного кольца (рис. 1).

ПЕРВИЧНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АМБРОКСОЛА

Механизмы действия амброксола были тщательно исследованы в многочисленных фармакологических и клинических исследованиях на животных. Они разнообразны и включают мукокинетическое действие [19], мукоцилиарную активность [19], стимуляцию продукции сурфактанта [20, 21], противовоспалительное и антиоксидантное действие [22], а также локальные обезболивающие (анестетические) свойства [23, 24]. Рассмотрим подробнее некоторые их них.

Мукокинетическое действие

В исследованиях на животных (анестезированные кролики и морские свинки) амброксол достоверно и дозозависимо повышал бронхиальную секрецию [25]. Кроме того, он достоверно увеличивался объем жидкости в респираторном тракте животных (кролики) в течение 9 ч после назначения препарата [26]. Когда

С.Л. Бабак, М.В. Горбунова, А.Г. Малявин