Новое в диагностике и терапии глютен-ассоциированных заболеваний

Сегодня почти половина калорий, потребляемых человеческим населением в мире, поступает из зерновых, причем пшеница является самым популярным зерном в Европе и Америке. Его использование настолько широко распространено, что людям, страдающим от глютеновых расстройств, очень трудно избегать употребления этого элемента в пищу. В данной статье рассматриваются варианты глютеновой непереносимости. Особое внимание уделено чувствительности к глютену без целиакии. Описаны ее возможные причины, патогенез, критерии диагностики, вопросы дифференциальной диагностики с целиакией и синдромом раздраженного кишечника и возможности терапии данных расстройств.

Введение

Интерес исследователей к глютен-ассоциированным заболеваниям растет год от года. Распространенность их увеличивается во всем мире, что, вероятно, связано с несколькими факторами: накоплением в популяции лиц с гаплотипом HLA DQ2/DQ8, увеличением потребления и селекцией сортов пшеницы, богатых глиадином, изменением технологии выпечки хлеба. Безусловно, определенный вклад имеет и улучшение диагностических возможностей медицинских работников и осведомленности пациентов. Опрос Gallup, проведенный в июле 2015 г., показал, что 20% американцев выбирают безглютеновую диету. Потребление безглютеновой пищи явно растет экспоненциально [1]. Тем не менее в Европе и США средняя частота целиакии среди населения в целом составляет примерно 1% [2]. Это может свидетельствовать о самодиагностике непереносимости глютена населением и может, вероятно, отражать распространенность чувствительности к глютену без целиакии (ЧГБЦ). Все это диктует необходимость разработки новых алгоритмов обследования пациентов для своевременного обнаружения и лечения глютен-ассоциированных заболеваний.

Злаковые являются самыми потребляемыми зернами во всем мире. Эти продукты богаты источниками глютена — основного питательного компонента для клеточного синтеза и осуществления большинства биохимических реакций. Он включает два основных компонента: проламины — белки, растворимые в 60-80%-ном растворе этанола, и глютенины — белки эндосперма, растворяющиеся только в слабых кислотах или щелочах [3]. Эти белки характеризуют аминокислотный состав зерновых, а именно высокое содержание аминокислотных последовательностей пролина и глутамина, определяющих токсичность глиадина

(в пшенице), секалина (во ржи), гордеина (в ячмене) и авенина (в овсе) для больных целиакией. Однако не все белки, относящиеся к глютенинам и проламинам, токсичны для организма человека. Проламины риса и кукурузы практически не содержат глутамина и пролина, но содержат больше лейцина и аланина - безопасных аминокислот для больных с непереносимостью глютена [4]. Компоненты глютена устойчивы к воздействию протеолитических ферментов желудочно-кишечного тракта, у некоторых людей могут проникать сквозь эпителиальный барьер, вызывая иммунную реакцию.

Термин «глютен-ассоциированные заболевания» включает три различных состояния: целиакию, аллергию на пшеницу и ЧГБЦ (рис. 1) [5, 6]. Наиболее изученная из них целиакия.

Целиакия

По определению Всемирной гастро-энтерологической организации и российских согласительных документов [7], целиакия представляет собой хроническую иммуноопосредованную энтеропатию, вызванную употреблением клейковины злаков генетически восприимчивыми лицами [8].

Распространенность целиакии коррелирует с частотой носительства гаплотипов двух молекул DQ2-DQ8 (HLADQ2 и HLA-DQ8) и высоким уровнем потребления глютена [9—15]. Также она характеризуется наличием специфических антител, таких как антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG) IgA, антитела к эндомизию (EMA) IgA, антитела к дезаминированным пептидам глиадина (DPG) IgG. Согласно недавно проведенному метаанализу, распространенность целиакии, диагностированной на основании положительных результатов тестов на иммуноглобулины класса А к ферменту тканевой трансглутаминазы и/ или антитела к эндомизию, составляет 1,4% [16].

Клинические формы целиакии имеют широкий диапазон симптомов. Выделяют типичную, атипичную, скрытую и потенциальную формы. Типичная форма характеризуется наличием гастроинтестинальных симптомов, таких как рвота, диарея, вздутие живота, абдоминальная боль и потеря массы тела, возникающих в ответ на прием продуктов, содержащих глютен. Напротив, атипичная форма в основном характеризуется внекишечными проявлениями: повышенной утомляемостью, гипертрансаминаземией, анемией, герпетиформным дерматитом, множественными дефектами эмали, афтозным стоматитом, остеопорозом, необъяснимым бесплодием (у женщин), чувством онемения, нейропатией, идиопатическими судорогами, психиатрическими нарушениями. Скрытая форма целиакии описана у бессимптомных пациентов с положительными результатами серологических исследований и признаками воспаления тонкой кишки по данным биопсии. Потенциальная форма целиакии наблюдается у пациентов с положительными результатами серологических исследований в отсутствие клинических проявлений и явных признаков воспаления по результатам биопсии [17].

Аллергия на пшеницу

Аллергия на пшеницу в отличие от целиакии протекает по I и IV типам гиперчувствительности. В зависимости от пути поступления аллергена в организм выделяют пищевые, респираторные и кожные аллергии (рис. 2) [6].

Пищевая аллергия подразделяется на IgE-зависимую и IgE-независимую. Кроме того, вы...

Т.С. Кролевец, М.А. Ливзан, М.И. Сыровенко