Новые акценты в управлении сахарным диабетом 2 типа: ранняя профилактика кардиоренальных осложнений

Сахарный диабет (СД) – доказанный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ассоциированный с двукратным увеличением вероятности развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у мужчин и с пятикратным у женщин. Кроме того, у большинства больных СД развивается диабетическая нефропатия, которая также повышает риск ССЗ. Данные осложнения могут возникать на всех стадиях диабетического генеза хронической болезни почек (ХБП). Соответственно определено тесное двунаправленное влияние сердечно-сосудистой системы на почки – кардиоренальный континуум. Патогенез кардиоренального континуума у пациентов с СД 2 типа многофакторен и зависит от традиционных факторов риска, метаболических изменений, окислительного стресса.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, в частности дапаглифлозин, продемонстрировали способность снижать риски развития сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП у больных с СД 2 типа. К настоящему времени накоплен значительный опыт использования дапаглифлозина в лечении пациентов СД 2 типа как с установленными атеросклеротическими ССЗ, так и с наличием только множественных факторов риска. Дапаглифлозин способен положительно влиять на весь кардиоренальный континуум у больных с СД 2 типа, приводя к значительным улучшениям.

Глобальное бремя сахарного диабета (СД) продолжает возрастать. На сегодняшний день СД страдает более 463 млн человек во всем мире, и, согласно прогностическим моделям, к 2045 г. количество больных может увеличиться до 700 млн [1]. По данным Государственного регистра сахарного диабета, в России это заболевание диагностировано у 4 584 575 человек, при этом СД 2 типа выявлен у 92,4% (4,24 млн) пациентов [2].

Основной причиной смерти пациентов с СД 2 типа являются атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [3]. Также общеизвестно, что пациенты с СД 2 типа имеют в 2–4 раза более высокий риск сердечной недостаточности, чем пациенты без СД [4]; у них отмечается раннее развитие диастолической дисфункции левого желудочка. Кроме того, заболеваемость и смертность при сердечной недостаточности выше у больных СД 2 типа, чем у пациентов без него. Сообщается, что распространенность диабета у пациентов с сердечной недостаточностью составляет от 25 до 40% [5]. При сердечной недостаточности уровень летальности обратно пропорционален скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая выступает таким же значимым прогностическим фактором, как и величина фракции выброса левого желудочка или функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA.

Диабетическая нефропатия – один из самых частых этиологических факторов хронической болезни почек (ХБП), в 30% случаев она может прогрессировать до терминальной почечной недостаточности (ТПН) [6]. На фоне выраженных нарушений функции почек ускоряется развитие сердечно-сосудистой патологии, повышается риск внезапной смерти, в связи с чем многие пациенты не доживают до развития ТПН [7, 8]. Так, по данным исследований, пациенты с СД 2 типа и ХБП имели очень высокий риск развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин, при этом у 40% пациентов сердечно-сосудистые осложнения возникали в течение 5 лет [9].

При поражении одного из органов, почек или сердца, вследствие активации ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной системы, развития эндотелиальной дисфункции и хронического системного воспаления формируется порочный круг – патофизиологическое состояние, при котором сочетание кардиальной и почечной дисфункции приводит к быстрому снижению функциональной способности каждого из органов. Таким образом, между функциональным состоянием почек и сердечно-сосудистыми осложнениями имеется тесная взаимосвязь [10].

Понимание последовательности и исходов патологических процессов сердечно-сосудистой системы и почек позволяет рассмотреть кардиоренальные взаимоотношения как цепь непрерывных событий – кардиоренальный континуум (рис.).

Кардиоренальный континуум включает последовательное развитие сопутствующих ССЗ и поражение почек, которые возникают в результате влияния факторов риска, системных заболеваний и связанных с ними нейрогормональных, воспалительных, иммунологических и фиброзных изменений. Общие патофизиологические пути могут приводить к различным клиническим проявлениям: например, в сердце – к развитию сердечной недостаточности, в почках – острому повреждению почек или ХБП.

Следует напомнить, что ССЗ и ХБП имеют схожие, если не сказать единые, этиопатогенетические факторы риска, такие как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, дислипидемия, нарушения метаболизма глюкозы, курение и др. Представленные факторы риска действуют двунаправленно и придают всей кардиоренальной системе патогенетическую устойчивость [11].

Также нельзя отрицать существование тесной связи кардиоренальных и метаболических нарушений. Нарушения углеводного обмена тесно связаны с развитием как сердечно-сосудистой патологии, так и почечной дисфункцией, что обусловлено сочетанием гипергликемии с другими нарушениями обмена и АГ.

На основании общности факторов риска и патофизиологических механизмов развития этих заболеваний, подходов к первичной и вторичной профилактике некоторые авторы предлагают ввести совершенно новое понятие – кардиоренометаболический синдром [12]. А на недавнем конгрессе Американской диабетической ассоциации (ADA, 2020) даже рассматривался вопрос о необходимости создания новой субспециальности – кардиометаболической медицины [13].

Очевидно, что ранняя профилактика сердечно-сосудистых осложнений, воздействие на множественные факторы риска представляют собой очень важную задачу. Изменение образа жизни является ключевым шагом в оказании помощи пациентам с СД 2 типа. Модификация факторов риска открывает перспективы первичной профилактики не только ССЗ, но и ХБП. Однако большинству пациентов в конечном итоге требуется и медикаментозная терапия.

Сейчас в связи с последними достижениями эндокринологии кардинально изменились представления о патогенезе и лечении СД 2 типа. В управлении этим заболеванием необходимо применение мультидисциплинарного и многофакторного подходов. Обсуждаются не только стратегии контроля гликемии при СД, хотя это, безусловно, важно, но и вопросы кардио- и нефропротекции, лечение дислипидемии, ожирения, неалкогольной жировой бол...

Т.Ю. Демидова, С.Г. Зенина